Therapie intrakranieller Aneurysmen - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Therapie intrakranieller Aneurysmen

Operation (Klippung) oder endovaskuläres Coiling?

Bei der Operation wird mit einem oder mehreren Klipps das Aneurysma von aussen verschlossen und das Gefäss wiederhergestellt. Damit können auch komplexe, endovaskulär nicht behandelbare Aneurysmen, ausgeschaltet werden.

Mit welcher Methode das Aneurysma verschlossen wird richtet sich im wesentlichen nach seiner Form. Das endovaskuläre Coiling und die mikrochirurgische Klippung heutzutage keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Verfahren.

So ist bei typischen sackförmigen Aneurysmen – wie sie bei etwa 60–70 Prozent der Patienten anzutreffen sind – der Verschluß des Aneurysmasackes mit Platinspiralen (endovaskuläres Coiling) die Therapie der Wahl. Bei etwa einem Drittel der Aneurysmen ist das aus verschiedenen Gründen nicht möglich, meistens, weil diese eine komplexe breite Form mit Gefäßabgängen direkt aus dem Aneurysma aufweisen. Bei diesen Patienten muß mikrochirurgisch operiert werden. Die Operation wird auch häufig bei jüngeren Patienten mit bestimmten Aneurysmaformen favorisiert, weil sie danach oft «geheilt» sind. Patienten mit endovaskulär gecoilten Aneurysmen müssen häufiger mit einer Angiographie nachbeobachtet und auch öfter nachbehandelt werden.

Die Verbesserung der Aneurysmaoperation ist ein Forschungsschwerpunkt der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital. Wir haben uns in den letzten Jahren besonders mit 3 Sicherheitsstrategien beschäftigt, die uns bei der Operation eine Diagnostik und Überwachung erlauben, die über den normalen Standard hinausgehen. Mehr dazu erfahren Sie unter den Begriffen Aneurysmanavigation, intraoperatives Neuromonitoring und Infrarot-Angiographie.

Mikrochirurgische Klippung

Der Verschluss des Aneurysmas durch einen Miniklipp wird unter dem Mikroskop durchgeführt. Nach einem kosmetischen Hautschnitt wird der knöcherne Schädel zielgenau meist über der seitlichen Schädelbasis eröffnet. Dabei wird ein schonender Zugang unter dem Gehirn oder zwischen den Gehirnlappen geschaffen. Während dieses Zugangs liefert das Operationsmikroskop eine hohe Vergrößerung des Bildes und eine exzellente Beleuchtung entlang natürlicher Korridore des Gehirns. Die Operation erlaubt dem Neurochirurgen, die in der Nähe des Aneurysmas abgehenden Gefäße zu sehen und zu schonen. Große und komplexe Aneurysmen erfordern oft weitere Techniken wie einen Bypass (Blutumleitung), Trapping (Ausschluß) oder Wrappingtechniken (Umlegung). Die Vorteile dieser Operation sind eine höhere Verschlussrate und in der Regel das Wegfallen weiterer Nachkontrollen. Der Vergleich der Komplikationsraten mit dem Coiling fällt unterschiedlich aus. Während bei nicht rupturierten Aneurysmen vergleichbarer Größe und Lokalisation im vorderen Hirnkreislauf kein Unterschied besteht, ist die Operation bei rupturierten Aneurysmen und bei Aneurysmen im hinteren Kreislauf mit einer etwa 7 Prozent höheren Komplikationsrate verbunden. Komplexe Aneurysmen mit breiter Basis und Abgängen normaler Hirnarterien aus dem Aneurysma sind oft nur operativ zu behandeln. Im Inselspital Bern wird jeder Patient indivuduell im neurovaskulären Team besprochen. Bei nicht rupturierten Aneurysmen bevorzugen wir meist eine schonende, mikrochirurgische Operation unter besonderer Risikoabwägung. Liegen günstigere Voraussetzungen für eine endovaskuläre Behandlung vor, wird das Aneurysma durch Coiling verschlossen. In komplexen Fällen wird individuell entschieden, welches Verfahren für den Patienten die größte Aussicht auf Erfolg bei gleichzeitig niedrigstem Risiko aufweist.

Endovaskuläres Coiling

Beim Coiling wird eine Platinspirale eingelegt. Hier sieht man von A-D das schrittweise Ausfüllen mit Coils, bis das Aneurysma vollständig verschlossen ist.

Die Ausschaltung des Aneurysmas ist heute in den meisten Fällen auch mittels Platinspiralen möglich, die mit einem Mikrokatheter über den Gefäßweg eingebracht werden. Auch für die endovaskuläre Behandlung ist eine Vollnarkose erfordelich. Der Zugang erfolgt meist über die Femoralarterie in der Leiste. Mit Kontrastmittel und einer Röntgendurchleuchtung können die Anatomie der Gefäße und die Instrumente verfolgt und schonend in die Hirnarterien vorgeschoben werden. Sobald der Mikrokatheter im Aneurysma liegt, werden dort spezielle Spiralen platziert, die das Aneurysma nach und nach verschliessen, so dass es sich nicht mehr mit Blut füllt. Je nach Schwierigkeit und Form des Aneurysmas kann auch ein zusätzlicher Ballon oder eine Gefäßschiene (Stent) verwendet werden, um die Platzierung der Coils im Aneurysma zu verbessern.

Vorteile des endovaskulären Coilings sind der schonendere Zugang zum Aneurysma. Die Komplikationsraten des endovaskulären Coilings sind bei rupturierten Aneurysmen und Aneurysmen des hinteren Kreislaufes niedriger im Vergleich zur Klippung. In der wichtigsten vergleichenden Studie bei rupturierten Aneurysmen lag der Anteil der Patienten mit gutem Ergebnis nach Coiling signifikant um 7% höher als nach Operation (77 Prozent versus 70 Prozent). Nachteilig ist der inkomplette Verschluss bei circa 30 Prozent der Aneurysmen. Fast alle gecoilten Aneurysmen müssen mit einer Bildgebung nachkontrolliert werden. Dafür kann immer häufiger ein nichtinvasives Verfahren – die MR-Angiographie – verwendet werden. Ist das Aneurysma nicht vollständig ausgeschaltet, sollte ein zweites Coiling erfolgen. Bei diesem Vorgehen liegen die Blutungsraten aus endovaskulär behandelten Aneurysmen sehr niedrig (0,2 - 0,3 Prozent pro Jahr nach dem ersten Jahr).

Im Inselspital Bern wird jeder Patient individuell im neurovaskulären Team besprochen. Bei rupturierten Aneurysmen bevorzugen wir das endovaskuläre Coiling, wenn die Konfiguration des Aneurysmas dafür geeignet erscheint. In den anderen Fällen, in denen oft zusätzliche Techniken zur Anwendung kommen müssen wie Ballon-Remodelling oder Stenteinlage, wird individuell entschieden, welches Verfahren für den Patienten die größte Aussicht auf Erfolg bei gleichzeitig niedrigstem Risiko aufweist. Die moderne endovaskuläre Behandlung kann heute immer häufiger auch komplexe Aneurysmen verschließen. Durch die technologischen Fortschritte bei Materialien und Verfahren entwickelt sich die endovaskuläre Therapie zur Zeit sehr rasch weiter.

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