Therapie intrakranieller Aneurysmen: Clipping oder Coiling - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Therapie intrakranieller Aneurysmen: Clipping oder Coiling

Operation (Clipping) oder endovaskuläres Coiling?

Bei der Operation werden mit einem oder mehreren Clips das Aneurysma von aussen verschlossen und das Gefäss wiederhergestellt. Damit können auch komplexe, endovaskulär nicht behandelbare Aneurysmen ausgeschaltet werden.
Beim Coiling wird eine Platinspirale eingelegt. Hier sieht man von A-D das schrittweise Ausfüllen mit Coils, bis das Aneurysma vollständig verschlossen ist.

Mit welcher Methode das Aneurysma verschlossen wird, hängt im Wesentlichen von seiner Form ab. Das endovaskuläre Coiling und das mikrochirurgische Clipping stellen heutzutage keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Behandlungsmöglichkeiten dar.

So ist bei typischen sackförmigen Aneurysmen – wie sie bei etwa 60–70 % der Patienten anzutreffen sind – der Verschluss des Aneurysmasacks mit Platinspiralen (endovaskuläres Coiling) die Therapie der Wahl. Bei etwa einem Drittel der Aneurysmen ist das aus verschiedenen Gründen nicht möglich, meistens, weil diese eine komplexe breite Form mit Gefässabgängen direkt aus dem Aneurysma aufweisen. Bei diesen Patienten muss mikrochirurgisch operiert werden. Die Operation wird auch häufig bei jüngeren Patienten mit bestimmten Aneurysmaformen favorisiert, weil sie danach oft «geheilt» sind. Patienten mit endovaskulär gecoilten Aneurysmen müssen häufiger mit einer Angiographie nachbeobachtet und auch öfter nachbehandelt werden.

Die Verbesserung der Aneurysmaoperation ist ein Forschungsschwerpunkt der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital. Wir haben uns in den letzten Jahren besonders mit 3 Sicherheitsstrategien beschäftigt, die uns bei der Operation eine Diagnostik und Überwachung erlauben, die über den normalen Standard hinausgehen. Mehr dazu erfahren Sie unter den Begriffen Aneurysmanavigation, intraoperatives Neuromonitoring und Infrarot-Angiographie.

Mikrochirurgisches Clipping

Der Verschluss des Aneurysmas durch einen Miniclip wird unter dem Mikroskop durchgeführt. Nach einem kosmetischen Hautschnitt wird der knöcherne Schädel zielgenau meist über der seitlichen Schädelbasis eröffnet. Dabei wird ein schonender Zugang unter dem Gehirn oder zwischen den Gehirnlappen geschaffen. Während dieses Zugangs liefert das Operationsmikroskop eine hohe Vergrösserung des Bildes und eine exzellente Beleuchtung entlang natürlicher Korridore des Gehirns. Die Operation erlaubt dem Neurochirurgen, die in der Nähe des Aneurysmas abgehenden Gefässe zu sehen und zu schonen. Grosse und komplexe Aneurysmen erfordern oft weitere Techniken wie einen Bypass (Blutumleitung), Trapping (Ausschluss) oder Wrappingtechniken (Umlegung). Die Vorteile dieser Operation sind eine höhere Verschlussrate und in der Regel das Wegfallen weiterer Nachkontrollen. Der Vergleich der Komplikationsraten mit dem Coiling fällt unterschiedlich aus. Während bei nicht rupturierten Aneurysmen vergleichbarer Grösse und Lokalisation im vorderen Hirnkreislauf kein Unterschied besteht, weist die Operation bei rupturierten Aneurysmen und bei Aneurysmen im hinteren Kreislauf eine etwa 7 % höhere Komplikationsrate auf. Komplexe Aneurysmen mit breiter Basis und Abgängen normaler Hirnarterien aus dem Aneurysma sind oft nur operativ zu behandeln. Bei nicht rupturierten Aneurysmen bevorzugen wir meist eine schonende, mikrochirurgische Operation unter besonderer Risikoabwägung. Liegen günstigere Voraussetzungen für eine endovaskuläre Behandlung vor, wird das Aneurysma durch Coiling verschlossen. In komplexen Fällen wird individuell entschieden, welches Verfahren für den Patienten die grösste Aussicht auf Erfolg bei gleichzeitig niedrigstem Risiko aufweist.

Endovaskuläres Coiling

Die Ausschaltung des Aneurysmas ist heute in den meisten Fällen auch mittels Platinspiralen möglich, die mit einem Mikrokatheter über den Gefässweg eingebracht werden. Auch für die endovaskuläre Behandlung ist eine Vollnarkose erforderlich. Der Zugang erfolgt meist über die Femoralarterie in der Leiste. Mit Kontrastmittel und einer Röntgendurchleuchtung können die Anatomie der Gefässe und die Instrumente verfolgt und schonend in die Hirnarterien vorgeschoben werden. Sobald der Mikrokatheter im Aneurysma liegt, werden dort spezielle Spiralen platziert, die das Aneurysma nach und nach verschliessen, so dass es sich nicht mehr mit Blut füllt. Je nach Komplexität und Form des Aneurysmas können auch ein zusätzlicher Ballon oder eine Gefässschiene (Stent) verwendet werden, um die Platzierung der Coils im Aneurysma zu verbessern.
Die Vorteile des endovaskulären Coiling sind der schonendere Zugang zum Aneurysma. Die Komplikationsraten des endovaskulären Coiling sind bei rupturierten Aneurysmen und Aneurysmen des hinteren Kreislaufs niedriger als beim Clipping. In der wichtigsten vergleichenden Studie bei rupturierten Aneurysmen lag der Anteil der Patienten mit gutem Ergebnis nach Coiling signifikant um 7 % höher als nach Operation (77 % versus 70 %). Nachteilig ist der inkomplette Verschluss bei circa 30 % der Aneurysmen. Fast alle gecoilten Aneurysmen müssen mit einer Bildgebung nachkontrolliert werden. Dafür kann immer häufiger ein nichtinvasives Verfahren – die MR-Angiographie – verwendet werden. Ist das Aneurysma nicht vollständig ausgeschaltet, sollte ein zweites Coiling erfolgen. Bei diesem Vorgehen liegen die Blutungsraten aus endovaskulär behandelten Aneurysmen sehr niedrig (0,2 - 0,3 % pro Jahr nach dem ersten Jahr).

Im Inselspital Bern wird jeder Patient individuell im neurovaskulären Team diskutiert. Bei rupturierten Aneurysmen bevorzugen wir das endovaskuläre Coiling, wenn die Konfiguration des Aneurysmas dafür geeignet erscheint. In den anderen Fällen, in denen oft zusätzliche Techniken zur Anwendung kommen müssen, wie z. B. Ballon-Remodelling oder Stenteinlage, wird individuell entschieden, welches Verfahren für den Patienten die grösste Aussicht auf Erfolg bei gleichzeitig niedrigstem Risiko aufweist. Die moderne endovaskuläre Behandlung kann heute immer häufiger auch komplexe Aneurysmen verschliessen. Aufgrund der technologischen Fortschritte bei Materialien und Verfahren entwickelt sich die endovaskuläre Therapie zur Zeit sehr rasch weiter.

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