Niedriggradige Gliome - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Niedriggradige Gliome

Koronare MRT (T2). Das Astrozytom Grad II ist heller als das normale Hirngewebe.

Astrozytome und Oligodendrogliome werden als niedriggradige Gliome und gemäss WHO als Grad II Tumore bezeichnet. Sie treten meistens bei Patienten jüngeren bis mittleren Alters auf (bis ca. 45 Jahre).

Symptomatik

Niedriggradige Gliome wachsen langsam und stören die normalen Funktionen des befallenen Hirnareals nur geringfügig. Das langsame Wachstum erlaubt dem Gehirn, wichtige Funktionen aus dem Tumorbereich in andere, gesunde Bereiche des Gehirns zu verlagern. Niedriggradige Tumore können so über Jahre bis zu einer beträchtlichen Grösse heranwachsen, ohne dass Beschwerden auftreten.

Niedriggradige Gliome verursachen jedoch mit zunehmender Grösse epileptische Anfälle. Weitere unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Wesensveränderung, Müdigkeit, Schwindel, Gangunsicherheit, Übelkeit und Erbrechen sind möglich. In der Regel wird im Rahmen der Abklärung dieser Beschwerden der Verdacht auf ein niedrigmalignes Gliom im MRI gestellt.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose des MRI sollte durch eine Gewebeanalyse (Biopsie oder Tumorentfernung) gesichert werden. Bedingt durch das langsame Wachstum ist innerhalb weniger Monate keine wesentliche Änderung des Tumors zu erwarten, weshalb früher oft lange mit einer Therapie gewartet wurde.

Niedriggradige Gliome sind jedoch keine gutartigen Tumore, sie wachsen langsam aber konstant weiter. Selbstheilungen wurden nie beobachtet. Früher oder später wird ein solcher Tumor aufgrund seiner Grösse normale Hirnfunktionen beeinträchtigen. Das grösste Problem von niedriggradigen Gliomen ist die maligne Entartung: Innerhalb des Tumors können sich Zellen zu bösartigen Gliomzellen weiterentwickeln, wodurch der Tumor zu einem anaplastischen Astrozytom oder einem Glioblastom mit deutlich schlechterer Prognose mutiert. Der Zeitpunkt der malignen Entartung kann nicht vorausgesagt werden, meistens geschieht dies innerhalb von wenigen Jahren.

Behandlung

Ein Behandlungskonzept mit früher Resektion (hospital B) führt zu einem längeren Überleben
(Aus: Jakola et al: Comparison of a Strategy Favoring Early Surgical Resection vs a Strategy Favoring Watchful Waiting in Low-Grade Gliomas. JAMA. 2012;308(18):1881-1888)
Das Ausmass der Resektion beeinflusst die Überlebenszeit.
(Aus: Chapelle et al: Spontaneous and therapeutic prognostic factors in adult hemispheric WHO grade II gliomas: a series of 1097 cases. J Neurosurg 2012)
Auf dem Bild ist der Tumor grün zu sehen. Wenn der Chirurg bei der Tumorresektion zu nahe an das motorische Areal (orange) kommt, erhält er Warnsignale.

Generell können Hirntumore chirurgisch entfernt, bestrahlt oder mit Chemotherapie bekämpft werden.

Bei den meisten Tumoren sind zum Zeitpunkt der Diagnose einzelne Zellen bereits weiter in gesundes Hirngewebe eingedrungen, weshalb nach der chirurgischen Entfernung (Resektion) vereinzelte Tumorzellen zurückbleiben. Grosse Studien mit Tausenden von Patienten konnten nachweisen, dass die Resektion des Tumors dennoch einen wesentlichen Einfluss auf die Überlebensrate hat. Eine Studie von 2012 weist nach, dass eine Behandlung mit früher Tumorresektion für den Patienten einen eindeutigen Überlebensvorteil gegenüber einer abwartenden Therapie ergibt. Die Resektion des Tumors ist deshalb die Therapie der Wahl.

In der Vergangenheit wurden sowohl Chemotherapien (mit PCV und Temodal) wie auch Bestrahlungen zur Bekämpfung dieser Tumoren eingesetzt. Beide Therapien können den Tumor etwas zurückdrängen, haben aber keinen Einfluss auf die Langzeitprognose (Gesamtüberleben). Die Bestrahlung hat zudem den Nachteil, dass Jahre nach der Behandlung Langzeitschäden des Gehirns (Leukenzephalopathie oder generelle Verschlechterung der Hirnfunktionen) vorkommen können. Da diese Behandlungen nur beschränkt oft einsetzbar sind (Tumore entwickeln häufig eine Resistenz gegen Chemotherapien und die Bestrahlung kann nur einmal eingesetzt werden), werden sie in der Regel erst zum Zeitpunkt der malignen Entartung eingesetzt, da sie dann erwiesenermassen das Überleben verlängern.

Wann sollte operiert werden?

Das langsame Wachstumsverhalten dieser Tumore macht es möglich, den Entscheid zur Operation sorgfältig und ohne Hast zu treffen. Prinzipiell nimmt mit zunehmender Grösse des Tumors das Operationsrisiko zu und die voraussichtliche Radikalität der Resektion ab. Die Operation sollte deshalb innerhalb einiger Monate nach Diagnose durchgeführt werden. Falls zunächst auf eine Resektion verzichtet wird, sollte das weitere Verhalten des Tumors mittels Verlaufs-MRIs kontrolliert werden (alle 3–6 Monate).

Wie wird die Operation vorbereitet?

Zur optimalen Vorbereitung wird ein spezielles MRI zur möglichst genauen Beurteilung und Operationsplanung wiederholt. Ein funktionelles MRI (fMRI) kann wertvolle Informationen zur Lokalisation der Sprachfunktionen und der Bewegungszentren beitragen. MRI-basiertes Fibertracking zeigt zudem den genauen Verlauf wichtiger Nervenbahnen in der Tiefe des Gehirns auf. Eine neuropsychologische Beurteilung und Betreuung wird bei grossen Tumoren angestrebt: Sie ergänzt die Operationsplanung und ist für die Nachbetreuung von grossem Wert.

Operation: Sicherheit durch multimodale Kontrolle

Der Überlebensvorteil durch die Resektion ist umso grösser, je radikaler die Resektion ausgeführt wird. Ziel der Resektion ist es deshalb, den Tumor radikal bis zur Grenze zum funktionierenden Hirngewebe zu entfernen. Da die Unterscheidung zwischen Tumor und Hirngewebe speziell im Randbereich oft schwierig ist kommen hier verschiedene moderne Technologien zum Einsatz. Die Neuronavigation weist als intraoperatives «GPS» während der Operation den Weg, wobei das präoperativ durchgeführte MRI das individuelle «Kartenmaterial» liefert. Das leistungsstarke Operationsmikroskop erlaubt millimetergenaue Feinarbeit am Gehirn.

Die Universitätsklinik für Neurochirurgie des Inselspitals ist auf dem Gebiet der Operationssicherheit führend. Um das Risiko eines bleibenden neurologischen Funktionsausfalles zu vermindern, werden wichtige Funktionen des Gehirns während der Operation überwacht. Die Art der Überwachung wird individuell unter Berücksichtigung der benachbarten Hirnfunktionen festgelegt. Unter «Low Threshold Mapping» versteht man die vom Inselspital etablierte Kontrolle der Kraft während der Operation. Sie trägt wesentlich zur Vermeidung von Lähmungen durch die Operation bei und erlaubt die sichere Entfernung von Tumoren auch in unmittelbarer Nachbarschaft zu den Bewegungszentren und den Kraftbahnen. Sprachverständnis und Sehen können im Schlafzustand nicht kontrolliert werden. Um diese Funktionen des Gehirns während der Operation kontrollieren und schonen zu können, werden betroffene Patienten am Inselspital mit Hilfe eines speziellen Protokoll operiert: Während der Operation sind sie zeitweise wach und führen gemeinsam mit Neuropsychologen Tests durch. Dadurch tragen sie wesentlich zur schonenden und gleichzeitig möglichst radikalen Entfernung des Tumors bei.

Was kommt nach der Operation?

Nach der endgültigen feingeweblichen (histologischen) Beurteilung des entfernten Gewebes wird das weitere Vorgehen durch ein Spezialistenteam aus Neurochirurgen, Neuroonkologen, Radioonkologen und medizinischen Onkologen an der wöchentlichen interdisziplinären Tumorkonferenz des Inselspitals besprochen. In den meisten Fällen kann auf Chemotherapie und Bestrahlung verzichtet werden. Durch engmaschige Nachkontrolle mit Verlaufs-MRI alle 3–6 Monate kann ein Wiederauftreten des Tumors frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden.

Prognose

Die Prognose wird von vielen Faktoren mitbestimmt. Aus grossen Studien wissen wir, dass das Ausmass der Resektion der wichtigste prognostische Faktor für das Langzeitüberleben ist. Ebenfalls einen günstigen Einfluss auf die Prognose haben ein junges Patientenalter (<50 Jahre), ein kleines Tumorvolumen sowie das Ausbleiben neurologischer Defizite.

Die Prognose wird auch von molekular-genetischen Faktoren des Tumors mitbestimmt: Unter Mitarbeit des Inselspitals konnte nachgewiesen werden, dass Patienten, die zusätzlich zu den Mutationen IDHmut/MGMTmet die Mutation 1p19qloh aufweisen, eine bessere Prognose haben, und dass die zusätzliche Mutation TP53 ein erhöhtes Risiko einer malignen Entartung darstellt. Alle diese Faktoren tragen zur Prognose bei.

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