Rheumatoide Arthritis - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Rheumatoide Arthritis

Das Wichtigste auf einen Blick:

Rheumatoide Arthritis kann zu destruktiven Veränderungen mit Instabilität der Halswirbelsäule führen.

  • Es gibt unterschiedliche Manifestationen der Instabilität, die Auswirkungen auf die Symptomatik und Art der Operation haben können:

    • Atlanto-axiale Subluxation
    • Basiläre Impression
    • Subaxiale Subluxation

  • Es gibt keine allgemeingültigen Kriterien für die Notwendigkeit einer Operation bei alleinigem Vorhandensein einer Instabilität. Ein Druckschaden des Rückenmarks (Myelopathie) ist dahingegen eine klare Notwendigkeit zur Operation.
  • Eine konservative Behandlung (Basisbehandlung Rheuma, Schmerzmittel, Ruhigstellung) bietet nur eine sehr eingeschränkte Möglichkeit. Um die Instabilität zum Abheilen zu bringen, ist oft eine Operation notwendig. Abhängig von der Art der Instabilität, wird entschieden, ob HWK 1/2 oder Hinterhaupt und Halswirbelsäule versteift werden.
  • Nach der Operation sind wenige Tage Aufenthalt im Spital vorgesehen. Im Anschluss erfolgt eine Rehabilitation oder der Austritt nach Hause.
  • Eine Instabilität an der Halswirbelsäule kann durch bewegungsabhängiges Knacken, Nacken- oder Hinterhauptschmerzen sowie Zeichen einer Rückenmarkschädigung (Myelopathie) symptomatisch werden.
  • Die Diagnose wird bei klinischem Verdacht radiologisch (Röntgen, CT und MRI) gestellt. Dabei sind zu einen die Instabilität und zum anderen eine Rückenmarkskompression nachzuweisen.

Was ist Rheumatoide Arthritis?

Abb. 1: Atlanto-axiale Subluxation mit bewegungsabhängiger Kompression und Schädigung des Rückenmarks und Pannusgewebes (rot) um die Spitze des 2. Halswirbelkörpers.
Abb. 2: Basiläre Impression mit teleskopartiger Einstauchung der oberen Halswirbelsäule und der grossen Schädelöffnung (Foramen magnum) mit Kompression des Rückenmarks und des Hirnstamms.

Die rheumatoide Arthritis ist eine systemische, chronisch entzündliche Erkrankung, die auf eine Autoimmunreaktion zurückzuführen ist. Durch eine Kaskade von Entzündungsreaktionen nehmen kleine Gelenke und gelenknahe Strukturen Schaden.

Unter anderem manifestiert sich die Erkrankung auch an der Wirbelsäule. 85 % der Patienten mit mittelschwerer oder starker rheumatoider Arthritis haben an der Halswirbelsäule solche Veränderungen in der Bildgebung. Man unterscheidet verschiedene Manifestationen:
•    die atlanto-axiale Subluxation tritt bei 25 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf. Sie ist die häufigste Manifestation an der oberen Halswirbelsäule. Betroffen sind die Gelenke und Bänder zwischen 1. und 2. Halswirbelkörper. Entzündliche Veränderungen verursachen eine Lockerung der Gelenkflächen und Entkalkung des Knochens. Es entsteht eine Instabilität (anteriore Subluxation) in der oberen Halswirbelsäule (Abb. 1). Als eine Begleitreaktion bildet sich Granulationsgewebe (Pannus), welches zusätzlich zu einer Einengung der Nerven führt.

  • die basiläre Impression tritt bei 8 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf. Sie entsteht durch eine Destruktion der seitlichen Anteile (Massae laterales) des 1. Halswirbelkörpers. Dadurch kommt es zu einer teleskopähnlichen Einstauchung der oberen Halswirbelsäule und des Hinterhaupts. Dabei komprimiert die obere Halswirbelsäule, die in der grossen Hinterhauptsöffnung (Foramen magnum) steht, den Hirnstamm und das Rückenmark (Abb. 2).
  • Die subaxiale (unterhalb vom 2. Halswirbelkörper) Subluxation der Halswirbelsäule ist eine weitere Form der Instabilität, die zu einem treppenstufenartigen Versatz der Wirbelkörper führt. Verursacht wird dies durch Destruktion der kleinen Wirbelgelenke (Facetten).

Symptomatik

Liegt eine rheumatoide Arthritis vor, dauert es meist länger als 10 Jahre, bis sich krankheitstypische Veränderungen an der Halswirbelsäule zeigen. Das mittlere Alter bei Manifestation liegt bei 57 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Durch eine Instabilität der oberen Halswirbelsäule kommt es zu bewegungsabhängigen Hinterkopf- oder Nackenschmerzen. Durch die Instabilität und Entstehung von Granulationsgewebe (Pannus) engt sich der Spinalkanal im oberen Rückenmarksbereich ein. Dadurch entsteht eine Druckschädigung (Myelopathie) des Rückenmarks. In der klinischen Untersuchung zeigen sich dann überschiessende Reflexe, Spastizität, Lähmungen mit Störung der Feinmotorik, Gangstörungen oder Gefühlsstörungen der Extremitäten. Durch Druck auf den rückenmarksnahen Nervenwurzelabgang kann es zu ausstrahlenden Schmerzen in Arm und Nacken kommen.

Entzündliche Veränderungen mit Fehlstellungen oder Instabilität der oberen Halswirbelsäule können die arterielle Durchblutung der hirnversorgenden Arterien (Aa. vertebrales) beeinträchtigen. Dies kann sich durch Schwindel oder Bewusstlosigkeitsattacken (Synkopen) äussern.

Diagnostik

Abb. 3: Kriterien einer Instabilität bei rheumatoider Arthritis: vorderes (rote Linie) und hinteres (schwarze Linie) atlantodentales Intervall in Bewegung. Linkes Bild in Neutralstellung, rechtes Bild in Inklination.

Die Diagnosesicherung rheumatoider Veränderungen an der Halswirbelsäule erfolgt aufgrund der klinischen Beschwerden und durch verschiedene Bildgebungen:

  • In einer Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule in Bewegung wird nach Zeichen einer Instabilität gesucht. Dabei ist der Abstand (atlantodentales Intervall) zwischen dem 2. Halswirbelkörper (Dens axis) und dem 1. Halswirbelkörper ein wichtiges Mass (Abb. 3, rote Linie). Beträgt der Abstand mehr als 4 mm im vorderen (anterioren) Bereich, liegt eine Instabilität vor. Der Abstand im hinteren (posterioren) Bereich gibt Anhalt auf die Einengung des Spinalkanals und des Rückenmarks (Abb. 3, schwarze Linie). Das kritische Mass liegt bei unter 14 mm.
  • Die Computertomografie (CT) stellt die knöchernen Verhältnisse detailliert dar. Sie hat einen wichtigen Stellenwert für die Planung der Operation. Bei speziellen Fragestellungen wird diese Untersuchung mit Kontrastmittel im Spinalkanal (CT-Myelographie) durchgeführt.
  • Die Magnetresonanztomographie (MRI) ist die Standardbildgebung zur Darstellung der Weichteile. Schäden am Rückenmark, die durch Einengung des Spinalkanals entstanden sind, lassen sich hiermit am besten darstellen.

Ergänzend zu den bildgebenden Verfahren werden auch

  • elektrophysiologische Untersuchungen (sensorisch und motorisch evozierte Potentiale) durchgeführt. Dadurch lässt sich das Ausmass der Myelopathie quantifizieren.

Behandlung

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch voranschreitende Erkrankung mit zunehmender Destruktion der Gelenk- und Bandstrukturen. Nur wenige Betroffene erfahren eine Besserung durch eine spontane Abheilung der Instabilität.

Neben der medikamentösen Basisbehandlung des Rheumas kann abhängig von den Symptomen zunächst eine konservative Behandlung begonnen werden. Damit ist eine Anpassung der Schmerzmitteleinnahme gemeint, die meist schon zur Basisbehandlung der rheumatoiden Arthritis gehört. Durch Ruhigstellung der Halswirbelsäule mit einer Krawatte verschafft man gegebenenfalls vorübergehende Linderung.
Wenn die Beschwerden sich dadurch nicht bessern oder neurologische Störungen festgestellt werden, ist eine Operation meist unumgänglich.

Wann soll operiert werden?

Neurologische Störungen stellen eine Operationsnotwendigkeit dar. Liegt nämlich eine Druckschädigung des Rückenmarks (Myelopathie) vor, ist der neurologische Status auch mit einer Operation nicht immer zu bessern. Deshalb bleibt das wichtigste Ziel eines neurochirurgischen Eingriffs der Erhalt des Zustands und die Abwendung einer stetig voranschreitenden Verschlechterung bis hin zur Rollstuhlpflichtigkeit. Bei schwersten Fällen der rheumatoiden Myelopathie liegen Fallberichte von plötzlichen Todesfällen vor.

Bei asymptomatischen Patienten gibt es keine allgemein gültigen Richtlinien, wann eine Operation absolut notwendig ist. Deshalb ist dies eine Entscheidung, die der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem betroffenen Patienten individuell besprechen muss. Dabei wird beurteilt, ob durch die entzündlichen Veränderungen an der Halswirbelsäule eine Instabilität vorliegt oder droht.

Welche Operationsverfahren gibt es?

Abb. 4: Stabilisation der oberen zwei Halswirbelkörper (C1/2) mit Wirbelkörperschauben bei einer komplexen Anatomie
Abb. 5: Stabilisation C0 bis C4. Links: seitliche Ansicht; Rechts: vordere/hintere Ansicht

Die Operation bei rheumatoider Arthritis an der Halswirbelsäule wird meist über einen Zugang im Nacken durchgeführt. Diese Eingriffe erfolgen in Vollnarkose. Der Patient liegt auf dem Bauch, der Kopf ist fest fixiert. Standardmässig werden unter Röntgenkontrolle die Implantate eingebracht. Aufgrund der komplexen und oft sehr individuellen Anatomie und der Sensibilität der Strukturen wie hirnversorgende Gefässe und Rückenmark (Abb. 4), ist die spinale Navigation ein zusätzliches Sicherheitsinstrument beim Einbringen der Wirbelkörperschrauben.

Ziel der Stabilisierung ist es, über eine Versteifung eine Verknöcherung und Abheilung der instabilen Situation herbeizuführen. Es werden unterschiedliche Varianten der Schraubenplatzierung angewandt, die sich nach dem Ausmass der betroffenen Segmente und nach den anatomischen Gegebenheiten richten. Wichtig ist dabei, dem Patienten die grösstmögliche Bewegungsfreiheit in der oberen Halswirbelsäule zu erhalten. Weniger ausgeprägt ist der Bewegungsverlust bei der Stabilisation der oberen zwei Halswirbelkörper (Abb. 4) als bei der Stabilisation vom Hinterhaupt bis auf die mittlere Halswirbelsäule (Abb. 5).

Welche Stabilisationsmethode gewählt wird, ist abhängig von der Art der Instabilität (horizontal oder vertikal), der Ausprägung der Instabilität und der individuellen Anatomie der Halswirbelsäule. Die Stabilisation wird meist durch eine mikrochirurgische Entlastung der Nervenstrukturen ergänzt.

In sehr seltenen Fällen mit schwerer Deformität muss gegebenenfalls vor der Operation ein Rahmen (Halo) am Kopf fixiert werden, der auf den Schultern aufsitzt. Dadurch können Fehlstellungen vor der Operation limitiert korrigiert werden, um das Operationsergebnis zu verbessern. Ein transoraler Zugang durch den Mund und die Resektion der Densspitze sind heute wegen der guten Operationsmethoden von hinten nur noch sehr selten notwendig.

Nach der Operation

Abb. 6: Kompression und Verlagerung des oberen Rückenmarks vor der Operation (A). Dekompression des Rückenmarks und Abheilung des Pannus im Verlauf nach Stabilisation (B).

Nach der Operation werden auf der Überwachungsstation für einige Stunden die Vitalparameter und der neurologische Status kontrolliert. Anschliessend werden die Patienten auf die Bettenstation verlegt. Hier erfolgt die volle Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung. Nach einem Aufenthalt von 5 bis 10 Tagen erfolgt der Austritt aus dem Spital nach Hause oder in eine Rehabilitation.

In den ambulanten Nachkontrollen werden regelmässige Bildgebungen durchgeführt, um die Abheilung der Instabilität festzustellen. Dabei ist die knöcherne Durchbauung der versteiften Segmente wichtig, damit es zu einer Abheilung der destruktiven Veränderungen an der Halswirbelsäule kommen kann (Abb. 6). Der das Rückenmark komprimierende Pannus um die ersten beiden Halswirbelkörper heilt nach einer Stabilisation meist spontan ab.

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