Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)

Das Wichtigste auf einen Blick:

  • Spondylolisthese ist eine Instabilität der Wirbelsäule und bezeichnet das Gleiten zweier Wirbelkörper zueinander
  • Ursachen können angeboren (z. B. dysplastisch) oder erworben (z. B. degenerativ, traumatisch oder pathologisch) sein
  • Die Spondylolisthese kann asymptomatisch sein oder durch eine Nervenkompression symptomatisch werden
  • Bildgebende Diagnostik beinhaltet MRI, CT, Röntgen
  • Die Behandlung richtet sich nach der Ursache der Spondylolisthese:

    • angeborene Formen können meist lange konservativ mit Physiotherapie erfolgreich behandelt werden. Eine Operation ist nur bei anhaltenden Schmerzen oder neurologischen Ausfällen notwendig.
    • degenerative Formen sind primär mit Schmerzmitteln zu behandeln. Ohne Besserung oder bei neurologischen Störungen sollte operiert werden.
    • bei traumatischen oder pathologischen Formen ist abhängig von der Ursache und dem Ausmass der Schädigung individuell über eine konservative oder operative Therapie zu entscheiden.

  • Die Operationsprozedur wird anhand der geschilderten Beschwerden und der Bildgebung mit dem Patienten besprochen:

    • rein mikrochirurgische Dekompressionen
    • mikrochirurgische Dekompression mit Stabilisation (Spondylodese)
    • Nach der Operation erfolgt eine rasche Mobilisation des Patienten mit Rückenschulung durch die Physiotherapie. Es bestehen keine weiteren Einschränkungen.

Was bedeutet Spondylolisthese?

Der umgangssprachliche Begriff «Wirbelgleiten» wird in der Fachsprache als Spondylolisthesis (SL) bezeichnet. Aus dem Griechischen stammend bedeutet «Spondyl-olisthesis» das Ausgleiten (olisthesis) eines Wirbelköpers (spondylos). Es liegt eine Instabilität der Wirbelsäule vor (Animation).
Gleitet der obere Wirbelkörper über den unteren bauchwärts, besteht eine Antero- bzw. Ventrolisthese. Im umgekehrten Fall wird dies Retrolisthese genannt.

Symptomatik

Tabelle 1: Klassifikation der Spondylolisthese nach Wiltse et al.
Tabelle 2: Ausprägung der Spondylolisthesis - Meyerding Grade

Spondylolisthese ohne Beschwerden

Die angeborene Spondylolisthese ist oftmals ein Zufallsbefund in der bildgebenden Abklärung der Wirbelsäule und nicht zwangsläufig mit Beschwerden verbunden. Auch die degenerative Spondylolisthese wird in der Bilddiagnostik häufig beschrieben, wobei die Patienten oft asymptomatisch sind.

Spondylolisthesen mit Beschwerden

Spondylolisthesen können zu einer Kompression einzelner Nervenwurzeln (Radikulopathie) oder einer konzentrischen Einengung des Spinalkanals mit oder ohne Rückenschmerzen (Lumbalgien) führen.
Wie eine Spondylolisthese symptomatisch wird, ist abhängig von der anatomischen Einteilung und der Ätiologie (siehe Tabelle 1). Die degenerative Form der Spondylolisthese geht oft einher mit einer Enge des Spinalkanals und einer Kompression des Nervenschlauchs (Spinalkanalstenose). Bemerkbar macht sich dies klassischerweise durch einen gehstreckenabhängigen Beinschmerz (Claudicatio spinalis). Bei den angeborenen oder im jungen Erwachsenenalter auftretenden Formen klagt der Patient dahingegen über klar definierte (dermatomabhängige) Beinschmerzen. Es liegt eine Radikulopathie vor.

In beiden Fällen können auch bewegungsabhängige Lumbalgien vorhanden sein, die Ausdruck einer spondylolisthesebedingten Instabilität sein können.

Neurologische Ausfälle mit Gefühlsstörungen und Lähmungen bis hin zu einem Verlust der Blasen- und Mastdarmkontinenz (Kaudasyndrom) sind selten.

Ursachen

Eine Spondylolisthese kann unterschiedliche Ursachen haben, weshalb auch verschiedene Einteilungen existieren. Die gebräuchliste Klassifikation ist in Tabelle dargestellt. Wiltse et al. berücksichtigen in ihrem Schema sowohl die anatomischen als auch ätiologischen Faktoren.

Es gibt angeborene und erworbene Formen.

Der angeborene Typ I (Tabelle 1) geht auf eine Fehlbildung im Bereich des oberen Kreuzbeins (Os sacrum) oder des Wirbelbogens (Lamina) LWK5 zurück. Typ I ist in 94 % der Fälle mit anderen Fehlbildungen (Spina bifida occulta) vergesellschaftet.

Eine erworbene Spondylolisthese kann aufgrund einer Spondylolyse, einer Degeneration, eines Traumas oder einer Knochenpathologie entstehen (Tabelle 1: Typ II bis V)

Typ II ist durch einen Defekt der Pars interarticularis definiert. Beim Untertyp A kommt es durch eine Ermüdungsfraktur der Pars interarticularis zu einem Wirbelgleiten. Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter tritt dies oft bei Sportlern (Turnern oder Fussballern) auf, wobei eine vorbestehende Schwäche in der Pars interarticularis ursächlich sein kann. In anderen Fällen kann der Defekt durch rezidivierende Traumen verursacht sein. Untertyp B beschreibt eine Verlängerung der Pars interarticularis, die durch vorhergehende Fraktur und anschliessender Abheilung entstanden ist. Der Untertyp C ist als frische Fraktur klassifiziert.

Typ III ist als degenerative Veränderung durch eine lange vorbestehende Instabilität der Wirbelsegmente verursacht. Dabei ist am häufigsten das Segment LWK 4/5 betroffen.

Traumatischen Ursprungs ist Typ IV. Die Bruchstelle liegt im Gegensatz zum Typ II ausserhalb der Pars interarticularis.

Typ V tritt in Zusammenhang mit krankhaften Veränderungen des Knochens auf. Dies kann bei der Osteogenesis imperfecta der Fall sein.

Eine Spondylolisthese an der Halswirbelsäule kommt seltener und an der Brustwirbelsäule so gut wie nie vor.

Diagnostik

Abb. 1: Röntgen mit Instabilität LWK 4/5 in den Funktionsaufnahmen im Stehen
Abb. 2: MRI der Lendenwirbelsäule im Liegen mit Spinalkanalstenose und geringer Spondylolisthesis LWK 4/5 (Zum Vergleich: Abb. 1 und 3 zeigen denselben Patienten im Stehen)
Abb. 3: Röntgen-Myelographie mit Spondylolisthesis beim Vor- und Zurückbeugen im Stehen (derselbe Patient wie zuvor) sowie Einengung des kontrastmittelgefüllten Nervenschlauchs in Höhe LWK 4/5
Abb. 4: (A) CT-Myelographie im Liegen (selber Patient wie zuvor) mit Degeneration der Höhe LWK 4/5
(B) Stabilisation mit Pedikelschrauben, Fusionsbrücke (Cage) im Bandscheibenfach LWK 4/5 und Reposition der Spondylolisthesis (derselbe Patient wie zuvor). Wie eine Spondylolisthese symptomatisch wird, hängt auch von ihrer Ursache ab.

In der Krankengeschichte werden je nach Ursache der Spondylolisthese Risikofaktoren erfragt: familiäre Belastung, sportliche Betätigung, vorhergehende Operationen oder Unfallereignisse. Bei der neurologischen Untersuchung wird Augenmerk auf sichtbare Stufenbildungen in der Kontinuität der Wirbelsäule (Schanzenphänomen) gelegt. Fehlhaltungen wie ein Hohlkreuz (Hyperlordose), ein Abkippen des Beckens oder eine Skoliose, die bei ausgeprägten Formen der Spondylolisthese auftreten können, sind Zeichen einer Kompensation. Es werden Sensibilität, Motorik und Reflexe überprüft, um Schädigungen der Nerven auszuschliessen. Provokationstests wie Stauchung der Wirbelsäule oder das Aufrichten des Oberkörpers aus gebückter Haltung (Kletterphänomen) dienen der Lokalisation des Schmerzursprungs.
Das Ausmass der Spondylolisthese wird nach der Meyerding-Graduierung eingeteilt (Tabelle 2: Meyerding Grad I-Spondyloptose).

Die Magnetresonanztomographie (MRI) fokussiert die Weichteilverhältnisse und gibt Auskunft über die neuronalen Verhältnisse und wo eine Kompression der Nervenstrukturen vorliegt. (Abb. 2: MRI).
Zusätzlich, oder wenn eine MRI nicht möglich ist, kann eine Computertomographie (CT) der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden. Dabei besteht auch die Möglichkeit, durch in den Nervenschlauch gegebenes Kontrastmittel die Nervenstrukturen darzustellen. Diese Untersuchung nennt sich Myelographie (Abbildung 3) bzw. CT-Myelographie.
Weitere Arten der Bildgebung wie beispielsweise die SPECT (single photon emission computerised tomography) haben nur bei besonderen Fragestellungen einen Stellenwert.

Behandlung

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und wann muss operiert werden?

Die Entscheidung über die Art der Behandlung hängt wesentlich von den Ursachen der Spondylolisthese ab.

Konservative Therapie

Solange keine neurologischen Ausfälle sondern «nur» Schmerzen vorliegen, ist eine gute konservative Behandlung immer zu favorisieren. Zunächst werden leichte Schmerzmittel verordnet. Diese können bedarfsweise in der Dosierung gesteigert oder in Kombination mit höherwirksamen Schmerzmitteln verabreicht werden. Eine fachkompetente und gezielte Physiotherapie zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskulatur ist ein weiterer wichtiger Baustein in der konservativen Behandlung. Gegebenenfalls können unterstützende Massnahmen, wie zum Beispiel das Tragen eines Korsetts, zur Besserung der Beschwerden führen.
In vielen Fällen ist die alleinige konservative Therapie erfolgreich. Das Behandlungsmanagement ist auch abhängig von den Ursachen (angeboren/erworben) der Spondylolisthese. Bei einigen kindlichen, traumatischen und degenerativen Formen ist eine Operation gegenüber einer konservativen Behandlung überlegen.

Operative Therapie

Ein chirurgischer Eingriff ist dann notwendig, wenn neurologische Ausfälle vorhanden sind oder die konservative Behandlung gescheitert ist.

Die Neurochirurgie fokussiert die schonende Entlastung der Nervenstrukturen. Dazu gehört als erster Schritt eine mit den Beschwerden korrelierende Pathologie in der Bildgebung. Die Operationsnotwendigkeit (Indikation) muss dann kritisch vom Chirurgen geprüft und ein für den individuellen Patienten geeignetes Operationsverfahren ausgewählt werden. Grundsätzlich sollten bei einer Spondylolisthese drei operative Ziele verfolgt werden: Dekompression, Stabilisation und Reposition. Die Dekompression des Spinalkanals und der Nervenwurzeln unter dem Mikroskop ist ein neurochirurgisches Standardverfahren und bei der degenerativen Spondylolisthese alleine meist ausreichend. Liegen bei der degenerativen Spondylolisthese klinische Beschwerden oder bildgebende Kriterien vor, die auf eine relevante Instabilität schliessen lassen, kann ergänzend zur Dekompression eine stabilisierende Operation (Spondylodese) (Abb. 4B: Stabilisation) notwendig sein.

Bei anderen Formen der Spondylolisthese (zum Beispiel Spondylolyse, Trauma, postoperativ) ist meist primär eine Spondylodese notwendig, um ein gutes Langzeitergebnis zu erzielen.
Die Operationstechniken der Stabilisationen sind vielfältig und werden je nach Pathologie und Präferenz des Operateurs gewählt. Meist werden minimalinvasive Techniken angewandt.
Bei manchen Operationen, insbesondere dann, wenn die Spondylolisthese ausgeprägt ist, sind offene Techniken anzuwenden, um unter visueller Kontrolle der Nerven eine sichere Reposition der Wirbelkörper durchführen zu können.
Bei der Stabilisation der Wirbelkörper ist der Erhalt bzw. die Rekonstruktion der natürlichen Wirbelsäulenkurvaturen (sagittale Balance) zu berücksichtigen. Unnatürliche Stellungen der Wirbelsäulensegmente können sonst durch Überbeanspruchung des Muskel- und Bandapparats zu einer Fehlbelastung mit weiterer Degeneration und Schmerzen führen.

Nach der Operation

Unmittelbar nach der Operation wacht der Patient wieder aus der Narkose auf. Nach einer kurzen Überwachungsphase der Vitalparameter im Aufwachraum, erfolgt die Verlegung auf die Bettenstation.
Am ersten postoperativen Tag wird der Patient mit Hilfe der Physiotherapie ohne Einschränkungen mobilisiert und kann sich selbstständig bewegen. Dabei werden ihm Verhaltensregeln für rückenentlastende Bewegungen gezeigt. Nach wenigen Tagen postoperativer Kontrollen der Wundheilung und des neurologischen Status erfolgt der Austritt. Je nach Ausprägung der neurologischen Störungen werden die Möglichkeit einer Rehabilitation oder der Austritt nach Hause mit dem Patienten besprochen.
In regelmässigen Abständen, über die der Patient beim Austritt informiert wird, erfolgt eine klinische und bildgebende Kontrolle in unserer Sprechstunde, um den Heilungsprozess zu überwachen.

Evidenzbasierte Medizin

erhebt den Anspruch, eine patientenorientierte Therapieentscheidung fundiert auf klinischen Studien und der fallbezogenen Literatur zu treffen. Zur Behandlung der Spondylolisthese sind folgend die in der Literatur vorhandenen höherwertigen Studien zitiert.
Bei der niedriggradigen degenerativen und isthmischen Form der Spondylolisthese ist nach Scheitern einer konservativen Therapie die chirurgische Behandlung überlegen 1, 2 (Evidenzklasse I).
Zur Spondylolisthese existieren in der Literatur zahlreiche Operationsstrategien, die jedoch keiner hochrangigen Evidenz (Klasse IV) entsprechen.

Literatur

  1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. The New England journal of medicine. May 31 2007;356(22):2257-2270.
  2. Ekman P, Moller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. Jan-Feb 2005;5(1):36-44.

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