Zervikale Stenose - Myelopathie - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Zervikale Stenose - Myelopathie

Degenerative Veränderungen: Alter und Abnutzung als Ursachen von Funktionsstörungen der Wirbelsäule

Abb. 1: links normales Lumen des Spinalkanals; rechts Einengung des Spinalkanals mit Schädigung des Rückenmarks
Abb. 2: seitliches Röntgenbild bei Rückwärtsbeugen ohne Wirbelgleiten zwischen HWK4/5
Abb. 3: seitliches Röntgenbild bei Vornüberbeugen mit pathologischem Wirbelgleiten HWK 4/5
Abb. 4: Dekompression des Spinalkanals von vorne mit Cage-Einlage und bei Bedarf mit Verplattung.

Aufgrund der altersbedingten Abnahme der Bandscheibenspannung (Diskopathie) sowie Abnutzung und Altersumbau (Spondylose) können unterschiedliche Veränderungen der Halswirbelsäule auftreten. Wie auch an der Lendenwirbelsäule, können als Folge sowohl eine vermehrte Beweglichkeit zwischen zwei Wirbeln als auch eine überschüssige Bildung von Knochen und Bindegewebe auftreten. Beides ist oft miteinander verbunden, d. h. eine vermehrte Beweglichkeit bewirkt eine Gegenreaktion des Körpers, die durch Bildung von zusätzlichem Knochenmaterial, Bandvermehrung und Verdickung von Gelenken die Wirbelsäule wieder zu stabilisieren versucht. Die Häufigkeit einer Spinalkanalstenose bei älteren Menschen, die keine Symptome verursacht, beträgt mindestens 25 %[1].

Wodurch entwickelt sich eine Einengung des Wirbelkanals?

Eine Enge des Spinalkanals kann angeboren sein. Häufiger ist jedoch eine sekundäre Einengung aufgrund der beschriebenen degenerativen Veränderungen. Eine Einengung des Wirbelkanals im Halsbereich (zervikale Spinalkanalstenose) kann deshalb durch zwei Mechanismen auftreten:

  1. Eine vermehrte Beweglichkeit und Instabilität führen zu einer zeitweisen, dynamischen Lumeneinengung bei Bewegungen der Halswirbelsäule. So können bei Flexion ein anterioresWirbelgleiten, bei Extension die Einfaltung des Ligamentum flavum zur Einengung führen.
  2. Die Wirbelsäule bildet neues Gewebe. Eine überschüssige Knochen- oder Bindegewebsbildung engt das Lumen dauerhaft ein (Abb. 1).

Welche Folgen hat die Stenose des Spinalkanals?

Im Spinalkanal verläuft zentral das Rückenmark. Seitlich treten segmental die jeweiligen Nervenwurzeln aus der Wirbelsäule aus. Eine Stenose des Spinalkanals kann jetzt sowohl das Rückenmark als auch die austretenden Nervenwurzeln komprimieren und zu Störungen führen. Die Nervenwurzelkompression ist schmerzhaft, aber im Gegensatz zur meist schmerzlosen Rückenmarkskompression weniger gefährlich. Beide geschilderten Mechanismen, die zur Einengung führen, können über eine direkte mechanische Kompression des Rückenmarks, aber auch über eine vaskuläre Kompromittierung (Dehnung der Sulcusgefässe und der Arteria spinalis anterior) zur Schädigung führen. Die zervikale Myelopathie hat ihren Altersgipfel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr [2]. Allerdings kommt sie auch danach noch häufig vor.

Späte und unspezifische Symptome erschweren die Diagnosestellung der zervikalen Myelopathie

Die Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend. Bei reinen Rückenmarkskompressionen, die meist schmerzlos sind, können Jahre vom ersten Symptom bis zur Diagnose vergehen. Erste Zeichen können Gefühlsstörungen in den Händen oder Fusssohlen, Ungeschicklichkeiten der Hände und Unsicherheiten beim Gehen im Dunkeln sein. Ursache dafür sind eine latente spastische oder ataktische Gangstörung sowie Störungen der Tiefensensibilität (meist Verlust des Temperatur- und Schmerzempfindens als erstes Symptom). Später verstärken sich diese Symptome und viele Patienten klagen über diffuse, fleckförmige Störungen des Gefühls an Armen oder Beinen. Das Gehen wirkt steif, breitbeinig, ruckartig und maschinenförmig. Die Störungen der Feinmotorik an den Händen nehmen weiter zu, das Schreiben wird eckig und «krakelig», und Dinge können aus der Hand fallen. Auch fällt das Zuknöpfen von Hemden oder Blusen schwerer, und das Essen mit Besteck ist gestört. Vegetative Störungen, wie die Entleerung der Harnblase, können hinzutreten.

Da die möglichen Schädigungen am Rückenmark unterschiedlich sind, können folgende Symptombilder auftreten [3, 4]:

  1. Sensible Störungen, handschuhförmige periphere Dysästhesien, Störungen von Temperatur- und Tiefensensibilität (Hinterstrangsymptomatik).
  2. Motorisches Syndrom mit ausschliesslicher Schwäche, ohne Sensibilitätsstörungen. Es tritt durch eine Schädigung der Pyramidenbahn oder der Vorderhornzellen auf.
  3. Transversalsyndrom mit Gangstörungen, Spastizität und sensiblen Störungen.
  4. Zentromedulläres Syndrom mit distaler Schwäche der oberen Extremitäten, die unteren Extremitäten sind ausgespart; eventuell aufgrund von Hinterhornläsionen schmerzhafte Dysästhesien der Hände. Schädigung der zentralen grauen Substanz des Rückenmarks
  5. Brown-Sequard-Syndrom als Zeichen einer einseitigen Rückenmarksschädigung. Ipsilaterale Hemiparese durch Beteiligung des Tractus corticospinalis und kontralaterale Schmerzunempfindlichkeit/Thermanästhesie unterhalb der Läsionsstelle, da diese Bahnen kreuzen.
  6. Myeloradikulopathie als Ausdruck einer Störung von Nerv und Rückenmark.

Der Spontanverlauf der Erkrankung ist sehr variabel, wobei Verschlechterungen häufiger als Remissionen sind. Die Verschlechterung der Beschwerden erfolgt meist über einen längeren Zeitraum. Allerdings kann sie auch rasch auftreten und ist dann meist nicht mehr reversibel. Bei 75 % der Patienten wurde eine neurologische Verschlechterung in Schüben beobachtet [5]. Es gibt Hinweise darauf, dass etwa 5 % aller Patienten mit einer asymptomatischen Rückenmarkskompression pro Jahr symptomatisch werden [6]. Akute Verläufe sind ebenfalls bekannt. Meistens handelt es sich um Patienten mit einer signifikanten aber asymptomatischen Stenose, die aufgrund eines Bagatelltraumas eine akute Schädigung des Rückenmarks mit zum Teil hochgradiger Tetraparese erleiden [4].

Diagnosestellung durch Untersuchung und Bildgebung

Von einer zervikalen Myelopathie (einer Rückenmarksschädigung) spricht man bei den entsprechenden klinischen Zeichen bzw. Symptomen oder dem Nachweis einer Rückenmarksläsion in der Kernspintomographie (MRI). Die Ursache, also die Quetschung oder Kompression des Myelons, ist ebenfalls meist auf den MRI-Bildern erkennbar. Zur Diagnostik gehören neben der genauen neurologischen Untersuchung und der MRI-Bildgebung auch das Röntgen der Halswirbelsäule unter Bewegung (Abb. 2 und 3), um eine pathologische Beweglichkeit zwischen den Halswirbelkörpern nachzuweisen oder auszuschliessen.

Wie kann man behandeln und wann sollte eine Operation erwogen werden?

Aufgrund der zunehmenden Alterung der Bevölkerung mit ihrem Anspruch auf aktive Lebensführung und der verbesserten medizinischen perioperativen Versorgung und Risikoreduktion stellt sich immer häufiger auch die Frage nach einer operativen Versorgung. Bedenkt man aber die grosse Häufigkeit der asymptomatischen Einengung des Spinalkanals in der älteren Bevölkerung von mindestens 25 %, so wird klar, dass harte Kriterien und eine sinnvolle Stufentherapie notwendig sind.
1.    Die Abnutzung der Wirbelsäule und eine Einklemmung des Nerven können, wie im folgenden Abschnitt beschrieben, meist ohne Operation behandelt werden.
2.    Bei einer kompressiven Myelopathie, einer Störung des Rückenmarks durch eine Einengung des Spinalkanals und Symptomen, sollte eine operative Dekompression und Ruhigstellung erfolgen. Raum, und das fehlt dem gedrückten Rückenmark, kann nicht anders gewonnen werden.

Wie kann man behandeln und wann sollte eine Operation erwogen werden?

Aufgrund der zunehmenden Alterung der Bevölkerung mit ihrem Anspruch auf aktive Lebensführung und der verbesserten medizinischen perioperativen Versorgung und Risikoreduktion stellt sich immer häufiger auch die Frage nach einer operativen Versorgung. Bedenkt man aber die grosse Häufigkeit der asymptomatischen Einengung des Spinalkanals in der älteren Bevölkerung von mindestens 25 %, so wird klar, dass harte Kriterien und eine sinnvolle Stufentherapie notwendig sind.

  1. Die Abnutzung der Wirbelsäule und eine Einklemmung des Nerven können, wie im folgenden Abschnitt beschrieben, meist ohne Operation behandelt werden.
  2. Bei einer kompressiven Myelopathie, einer Störung des Rückenmarks durch eine Einengung des Spinalkanals und Symptomen, sollte eine operative Dekompression und Ruhigstellung erfolgen. Raum, und das fehlt dem gedrückten Rückenmark, kann nicht anders gewonnen werden.

Welche konservative Therapie ist möglich?

In Fällen mit Abnutzungsbeschwerden oder bei leichter Nervenkompression (nicht aber bei nachgewiesener Myelopathie) ist eine Behandlung mit folgenden Prinzipien oft erfolgreich [4]:

  • Kurzzeitige Ruhigstellung mit einer HWS-Krawatte und/oder intermittierende Bettruhe zur Linderung akuter Beschwerden
  • Medikamentös nicht steroidale Antiphlogistika und Muskelrelaxantien
  • Lokale Infiltration eines Nervs mit Steroiden und Lokalanästhesie
  • Physiotherapeutische Traktionsbehandlung (Längsdehnung der HWS), Lockerungsmassagen, Akupunktur, Low Level Laser Therapie
  • Aufbau und Stabilisierung der Halswirbelsäule durch gezielte

    • Stärkung der Nackenmuskulatur
    • Stärkung der Muskulatur des oberen Quadranten
    • Stärkung der Skapula

  • Vermeidung von Aktivitäten, die zu starker und dauerhafter Belastung oder zu Fehlhaltungen der Halswirbelsäule führen

Welche Operation wird bei der zervikalen Stenose und Myelopathie durchgeführt?

Es gibt in der Kombination der verschiedenen Verfahren mindestens 7 verschiedene Operationen.
Die häufigsten Prinzipien sind:

  • Dekompression des Spinalkanals und interkorporelle Spondylodese (Fusion) (Abb. 4)
  • Wirbelkörperentfernung und Einsetzen eines Implantats mit Verplattung

Bei Einengung mehr von hinten oder langstreckigen Verknöcherungen von vorn (OPLL) erfolgt die Operation von hinten:

  • Laminektomie mit oder ohne Fusion
  • Laminoplastie

Welche Risiken bestehen durch die Operation?

Von Laien wird immer das Risiko einer Rückenmarksverletzung dramatisiert. Es ist aber sehr gering. Selten sind auch die Verletzung eines Nervs während der Operation oder das Auftreten einer Nachblutung in den Rückenmarkskanal. Durch den Zugang im Halsbereich kann eine Schluckstörung oder Heiserkeit auftreten, die meist vorübergehend ist. Selten sind auch Wundkomplikationen. Zudem können sich in seltenen Fällen die Kunststoffimplantate lockern oder in die Wirbel einsinken. Meist ist dies jedoch nicht behandlungsbedürftig. Trotzdem: Auch bei der hohen Sicherheit der modernen HWS-Operationen existiert ein geringes Risiko schwerer Komplikationen, so dass die Indikation zum Eingriff sorgfältig gestellt werden muss.

Nach der Operation

Da diese Operationen heute schonender und schneller durchgeführt werden, erfolgt eine Mobilisierung bereits am Tag nach der Operation. Der Kopf und Hals wird für 1-2 Wochen von einer weichen Krawatte unterstützt. Das Schlucken kann wie bei einer Erkältung vorübergehend schwerer fallen und schmerzhaft sein.

Welche Besserung kann der Patient nach der Operation erwarten?

Bei etwa 90 % aller Patienten tritt eine Besserung auf. Sie ist dann am deutlichsten, wenn die Erkrankung bei leichten Symptomen erkannt und zeitig operiert wird. Bei schweren Symptomen ist die Besserung weniger ausgeprägt. Das liegt daran, dass das Rückenmark ein Teil des zentralen Nervensystems ist und sich im Gegensatz zu peripheren Nerven nicht so gut regenerieren kann. Hier zeigt sich noch einmal die Bedeutung der frühen Diagnostik.

Kann die Erkrankung erneut auftreten?

In der operierten und ruhig gestellten Höhe tritt die Erkrankung nicht noch einmal auf Allerdings kann durch die Fusion zweier Wirbelkörper die Beanspruchung der Nachbarsegmente steigen. Diese Anschlussdegenerationen sind beschrieben und treten etwa in 3 % der operierten Fälle pro Jahr auf [7]. Ob sie allerdings auf die Fusion zurückzuführen sind oder auch spontan aufgetreten wären, lässt sich nicht beantworten. Sie können aber Ursache einer erneuten krankhaften Degeneration mit Instabilität oder überschüssiger Gewebebildung sein und wieder zu einer Einengung des Spinalkanals führen.

Gibt es eine Möglichkeit zur Vorbeugung einer zervikalen Spinalkanalstenose?

Gegen die Schädigung des Rückenmarks hilft nur ausreichend Platz im Spinalkanal. Gegen die Abnutzung der Wirbelsäule und die reaktive Verengung gibt es keine Patentrezepte. Die wichtigsten vorbeugenden Voraussetzungen sind eine starke und gesunde Nackenmuskulatur und eine entspannte Kopfhaltung. Langes Arbeiten mit gebeugtem Nacken sollte vermieden werden, ebenso das Einklemmen des Telefons zwischen Kopf und Schulter. Man sollte beim Arbeiten am Bildschirm möglichst geradeaus schauen. Auch langes Überkopf-Arbeiten oder das häufige Tragen schwerer Lasten auf dem Kopf können die Abnutzung der Wirbelsäule beschleunigen.

Literatur

  1. Teresi, L.M., et al., Asymptomatic degenerative disk disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology, 1987. 164(1): p. 83-8.
  2. Chiles, B.W., 3rd, et al., Cervical spondylotic myelopathy: patterns of neurological deficit and recovery after anterior cervical decompression. Neurosurgery, 1999. 44(4): p. 762-9; discussion 769-70.
  3. Crandall, P.H. and U. Batzdorf, Cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg, 1966. 25(1): p. 57-66.
  4. Meyer, F., W. Borm, and C. Thome, Degenerative cervical spinal stenosis: current strategies in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int, 2008. 105(20): p. 366-72.
  5. Edwards, C.C., 2nd, et al., Cervical myelopathy. current diagnostic and treatment strategies. Spine J, 2003. 3(1): p. 68-81.
  6. Bednarik, J., et al., Presymptomatic spondylotic cervical cord compression. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(20): p. 2260-9.
  7. Hilibrand, A.S., et al., Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(4): p. 519-28.

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