Zervikaler Bandscheibenvorfall - Inselspital Bern - Neurochirurgie

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Zervikaler Bandscheibenvorfall

Unter einem zervikalen Bandscheibenvorfall versteht man einen Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule. Wie die lumbalen Bandscheibenvorfälle ist auch dieser Bandscheibenvorfall meist Folge eines Abnutzungsprozesses. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bis zum 45. Lebensjahr kontinuierlich zu, um danach wieder abzusinken. Dieses Phänomen dürfte eine Folge der grossen Belastungen sein, der Menschen im mittleren Lebensabschnitt unterliegen.

Ursachen

Bandscheibenvorfälle sind Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule. Nur bei Vorliegen einer erheblichen Gewalteinwirkung bei zuvor völlig beschwerdefreien Patienten kann ein Trauma als Ursache geltend gemacht werden. Sogenannte «Verhebetraumen» werden von den Versicherungen in der Regel nicht als unfallbedingte Ursache von Bandscheibenvorfällen anerkannt.

Epidemiologie

Männer sind ungefähr 1,4mal häufiger betroffen als Frauen. Der am häufigsten betroffene Wirbel ist HWK 5/6, gefolgt von HWK 6/7 und HWK 4/5.

Vorgeschichte

Das Leiden beginnt häufig mit unspezifischen Nackenschmerzen, die im weiteren Verlauf in einen Arm auszustrahlen beginnen. Die Heftigkeit oder die Therapieresistenz der Schmerzen führt den Patienten dann zum Arzt. Neben Schmerzen können auch Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen auftreten. Im Unterschied zu lumbalen Bandscheibenvorfällen können beim Vorliegen von Hernien, die auf das Rückenmark drücken, auch Symptome in den unteren Extremitäten (Gangstörungen, Schmerzen, Lähmungserscheinungen und Gefühlsstörungen) bis hin zum Querschnittssyndrom auftreten.

Diagnose

Die Untersuchungsmethode der Wahl ist das Kernspintomogramm (MRI). Das Computertomogramm (CT) ist wegen Knochenartefakten in der Regel weniger geeignet.
Für besondere Fragestellungen steht ferner das Myelo-CT zur Verfügung. Hier wird ein Kontrastmittel in den Rückenmarkkanal gespritzt, dessen Verteilung anschliessend sowohl in einem gewöhnlichen Röntgenbild der Halswirbelsäule (in mehreren Projektionen) als auch in einem CT analysiert wird.

Therapie

In erster Linie wird die Therapie konservativ, das heisst nicht operativ geführt. Falls nicht Lähmungen ein operatives Vorgehen erfordern, ist eine konservative Therapie (Schmerzmittel, Physiotherapie, Arbeitsunterbruch) von 8 Wochen durchaus üblich.
Ein rasches operatives Vorgehen ist bei starken Schmerzen, Lähmungen und Störungen beim Wasserlösen (Harnverhalt, unwillkürlicher Urinabgang) oder beim Stuhlgang angebracht. Hingegen ist die Operationsindikation bei einer Therapieresistenz mit mässigen Schmerzen relativ und richtet sich nach dem Leidensdruck des Patienten.

Operative Verfahren

Die Behandlung erfolgt normalerweise mit einem Zugang vorne am Hals. Die Bandscheibe wird mitsamt dem Vorfall unter dem Mikroskop entfernt. Als Platzhalter werden entweder ein Titan- oder Kunststoffring (sog. Cage) oder eine Bandscheibenprothese eingebaut. Das Risiko einer Nerven- oder Rückenmarksverletzung ist gering und liegt bei weit unter 1%. Ferner besteht ebenfalls ein geringes Risiko für eine meist vorübergehende Heiserkeit. Das Schlucken ist in den ersten Tagen nach der Operation häufig schmerzhaft. Die Hospitalisationszeit beträgt 2–4 Tage.
Wenn der Vorfall weit aussen liegt, kann auch ein Eingriff von hinten (Nacken) in Betracht gezogen werden. Hierbei wird nur der Vorfall entfernt, die Bandscheibe wird belassen.

Erholungszeit

Nach der Operation muss mit einer Erholungszeit von ungefähr 6 Wochen gerechnet werden. Diese kann in Abhängigkeit von bestehenden neurologischen Ausfällen sowie der körperlichen Belastung am Arbeitsplatz von Fall zu Fall variieren.

Klinische Bedeutung

Die Stenose des Spinalkanals ist eine relativ häufige und oft übersehene Ursache für Gehbeschwerden des älteren Menschen. Eine verminderte Gehstrecke sowie Rücken- und Beinschmerzen führen oft zu einer reduzierten Lebensqualität oder sogar Behinderung und Immobilität. Die steigende Lebenserwartung, der höhere Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung sowie der Anspruch auf einen aktiven Lebensstil auch im Alter werden in den nächsten Jahren zu einer Zunahme der Bedeutung dieser Erkrankung führen.

Typische Beschwerden und Leitsymptome
•    Gehstörungen
•    Lumbago (Rückenschmerzen)
•    nach vorn gebeugte Körperhaltung

1. Claudicatio spinalis

Das klassische klinische Bild besteht aus Schmerzen in einem oder beiden Beinen, die nach einer bestimmten Gehstrecke oder Stehzeit auftreten (Neurogene Claudicatio oder Claudicatio spinalis). Sie können von Rückenschmerzen begleitet sein. Typisch ist die Besserung der Schmerzen beim Sitzen oder Liegen, aber nicht allein durch Stehenbleiben (Differentialdiagnose zur Claudicatio intermittens). Erleichterung verschafft auch das Vornüberbeugen, wie zum Beispiel das Auflehnen auf einen Einkaufswagen. Es gibt Patienten, die in jeder Körperlage bei gestrecktem Rücken Schmerzen im Bein spüren, da eine Streckung der Wirbelsäule den Innendurchmesser des Wirbelkanals verkleinert, während eine Beugung ihn vergrössert. Velofahren ist daher meist problemlos möglich. Die typische Claudicatio spinalis kann allerdings in 30 % der Patienten auch fehlen. Hier treten Beschwerden vom Ischias-Typ, Parästhesien, Wadenkrämpfe, Schwäche im Bein und auch Schmerzen in Ruhestellung auf.

2. Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind meist obligat, aber hinsichtlich ihrer Stärke variabel und ebenfalls belastungsabhängig. Bei einem assoziierten Wirbelgleiten können sie durch die Instabilität im Vordergrund stehen. Oft entstehen die Rückenschmerzen sekundär durch das ständige Vornüberbeugen.

3. Neurologische Defizite

Störungen der Sensibilität, der Motorik und der Reflexe sind - wenn sie überhaupt auftreten - eher leichtgradig. Sie betreffen meist die Dermatome und Muskeln für die Wurzel L5 (Fussheberschwäche, Hypästhesie der Grosszehe) oder L4 (Quadrizepsschwäche, Hypästhesie der Unterschenkelinnenseite) und seltener andere Wurzeln. Die neurologische Untersuchung ist aber auch oft unauffällig (50 %). Akute Dekompensationen mit Lähmungen sind möglich, aber seltener. Eine Kaudasymptomatik durch die Kompression des Duralsacks ist eine Rarität.

Ursache und Folgen der Stenose

Mit der Abnutzung und dem Altern der Wirbelsäule treten degenerative Veränderungen auf, am ausgeprägtesten im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule. Eine Schlüsselrolle spielt die Dehydratation der Bandscheibe mit Höhenverlust und Lockerung im Bewegungssegment. Der Körper reagiert mit Restabilisierungsversuchen durch Verdickung des Ligamentum flavum und Knochenanbauten oder Hypertrophie vor allem am Facettengelenk. Als Folge kommt es zu einer zentralen und lateralen Einengung des Wirbelkanals und der Foramina intervertebralia mit Kompression der Nerven zentral, traversierend (Rezessusstenose) und seltener auch bei Austritt aus dem Foramen. Diese Einengung des Spinalkanals kann durch die Vorwölbung der Bandscheibe oder in seltenen Fällen durch ein Wirbelgleiten noch verstärkt werden.

Welche diagnostischen Verfahren sind notwendig?

Das MRT der lumbalen Wirbelsäule ist die Diagnostik der ersten Wahl. Hier zeigen sich die hypertrophen Lig. flava (L) und die prominenten Gelenke (G), die zu einer deutlichen Einengung des Durchmessers des Spinalkanals führen. Typisch ist auch die sagittal oft zu sehende leichte, aber breite Vorwölbung der Bandscheibe (B). Meist sind die Höhen L4/L5 oder L3/L4 betroffen. Bei einem angeborenen engen Kanal finden sich auch multiple Verengungen bereits im mittleren Lebensalter. Eine Funktionsaufnahme der LWS in Flexions- und Extensionsstellung ist bei dominierenden Rückenschmerzen erforderlich, um eine Spondylolisthesis zu diagnostizieren oder auszuschliessen. Eine vaskuläre Claudicatio (intermittens) sollte anhand der typischen klinischen Zeichen (periphere Pulse fehlen, trophische Hautveränderungen, kalte Haut, Beschwerden auch in gebeugter Haltung, zum Beispiel Radfahren, Muskel- statt Nervenschmerz) oder mittels Doppler ausgeschlossen werden.

Wer soll behandelt werden?

Da etwa 20 % aller Menschen unter 60 Jahren radiologische Zeichen einer spinalen Stenose zeigen können, ist die entsprechende klinische Symptomatik unabdingbare Voraussetzung für die Einleitung einer invasiven Behandlung. Eine prophylaktische Behandlung ist nicht angezeigt. Andererseits ist eine abwartende Haltung bei Patienten mit klarer Symptomatik nicht sinnvoll, da sie durch die Einschränkungen zunehmend dekonditioniert und geschwächt werden. Die Operation ist ein Routineverfahren mit niedriger Komplikationsrate und sollte nicht als Ultima Ratio, sondern als Therapie der Wahl angesehen werden.

Behandlung der spinalen Stenose

1. Konservativ

Die mechanische Einengung der Nervenwurzeln begrenzt die Wirksamkeit der konservativen Behandlung. Rückenschule, Physiotherapie, ein Aktivitätskonzept, Schmerzmittel (Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika, Flupirtin, Gabapentin), Triggerpunkt- oder Facetteninfiltration mit Lokalanästhetika und Triamcinolon bessern kurzzeitig den Zustand, aber versagen im Langzeitverlauf. In mehreren Studien ist belegt, dass Patienten mit symptomatischer Spinalkanalstenose sich unter konservativer Therapie nur wenig bessern, was aus pathophysiologischer Sicht verständlich ist.

2. Operativ

Das stenotische Segment kann durch Laminektomie, bilaterale Fensterung oder unilaterale Fensterung mit Dekompression zur Gegenseite entlastet werden. Alle Verfahren vergrössern den Innendurchmesser des Spinalkanals und den Rezessus lateralis. Laminektomien sind mittlerweile selten, da sie am invasivsten sind und ungünstige Auswirkungen auf die dorsale Zuggurtung und damit die Stabilität der Wirbelsäule haben. Bei der mikrochirurgischen uni- oder bilateralen Fensterungsoperation werden der Muskel schonend abgeschoben und das Ligamentum flavum entfernt sowie die medialen und anterioren Anteile der verdickten Gelenkfacette beseitigt. Die Nervenwurzeln werden unter Sicht von der knöchernen und ligamentären Enge befreit. Ein minimalinvasives Verfahren besteht in der Implantation eines interspinösen Spreizers, der das betroffene Segment in eine Kyphose zwingt und damit wie die physiologische Flexion eine geringe Vergrösserung des Innendurchmessers bewirkt. Dieses Verfahren ist allerdings von einer hohen Versagerrate im Langzeitverlauf gekennzeichnet und sollte nur bei Patienten mit einem grossen allgemeinen Operationsrisiko eingesetzt werden.

Häufigkeit und Risikogruppen

Zur Inzidenz und Prävalenz der Spinalkanalstenose gibt es keine verlässlichen Zahlen. Bis auf die Formen kongenital enger Wirbelkanäle tritt die Erkrankung typischerweise beim älteren Patienten auf. In der Literatur wird der Anteil der Menschen über 60 Jahre mit Spinalkanalstenose auf etwa 1 % geschätzt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 3:1). Ein radiologisch enger Spinalkanal tritt mit einer Häufigkeit von 20 % bei älteren Menschen auf. Etwa 5 % aller älteren Patienten mit Rückenschmerzen leiden an einer behandlungsbedürftigen Spinalkanalstenose.

Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste Rückenoperation (13 Operationen auf 100'000 Einwohner pro Jahr).

Evidenzbasierte Medizin

Eine Operation ist besser als eine konservative Therapie. Neu liegen seit letztem Jahr die Ergebnisse der bisher einzigen prospektiven randomisierten und kontrollierten Studie zum Vergleich der Operation mit der konservativen Behandlung vor (Weinstein et al.: Surgical versus nonsurgical therapy of lumbar spinal stenosis. N.Engl.J.Med. 2008; 358:794-810). Sie demonstrieren in den funktionellen und schmerzbezogenen Endpunkten einen signifikanten Vorteil für die Operation und zeigen, dass sich unter konservativer Therapie nur wenige Patienten bessern. Es gab in dieser Studie keine operationsbedingte Letalität (Patientenalter 65 ± 10 Jahre). Damit liegt für den Nutzen der Operation der Spinalkanalstenose die höchste Evidenz vor.

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