Spondylolisthésis

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Un spondylolisthésis est issu d’une instabilité de la colonne vertébrale dans laquelle les différentes vertèbres glissent vers l'avant ou l'arrière les unes par rapport aux autres. Dans la plupart des cas, cela se produit au niveau lombaire et cause des douleurs et une restriction de mobilité chez les personnes concernées. Si la moelle épinière est comprimée et les nerfs endommagés, cela peut causer des troubles de fonctions neurologiques

Quels sont les symptômes d’un spondylolisthésis ?

Spondylolisthésis sans symptômes

Un spondylolisthésis congénital est souvent découvert de manière fortuite lors d'une imagerie de la colonne vertébrale et n’est pas toujours accompagné de symptômes. Le spondylolisthésis dégénératif, causé par l'usure de la colonne vertébrale, est également souvent un diagnostic fortuit chez des patients asymptomatiques.

Spondylolisthésis avec symptômes

Le glissement d'une vertèbre peut également comprimer et irriter certaines racines nerveuses (radiculopathie) ou rétrécir le canal rachidien, ce qui entraîne des douleurs. La manifestation clinique exacte du spondylolisthésis dépend de sa cause et de son type (voir classification de Wiltse *).

La forme dégénérative s'accompagne souvent d'un rétrécissement du canal rachidien et d'une compression de la moelle épinière. Cela se manifeste généralement par des douleurs dans les jambes qui s’accentuent lors de la marche, appelées claudication spinale.

Dans les formes congénitales ou survenant chez le jeune adulte en revanche, le patient souffre de douleurs des membres inférieurs clairement définies, suivant dermatome dans la zone innervée par une racine nerveuse. On distingue alors une radiculopathie.

Dans les deux cas, une douleur dans le bas du dos peut survenir lors du port de lourdes charges, pouvant être l'expression d'une instabilité liée au spondylolisthésis.

Les déficits neurologiques avec troubles sensitifs et paralysies, voire une incontinence vésicale et sphinctérienne (syndrome de la queue de cheval) sont heureusement rares.

Quelles sont les causes d’un spondylolisthésis ?

Un spondylolisthésis peut avoir des causes très différentes, raison pour laquelle il existe différentes classifications. La classification la plus courante est celle de Wiltse et al.(1), qui prend en compte les caractéristiques anatomiques et étiologiques et répartit les spondylolisthésis en 6 catégories :

  • congénital
  • isthmique
  • dégénératif
  • traumatique
  • pathologique
  • postopératoire (catégorie ajoutée ultérieurement)

Les 5 formes originales sont expliquées plus en détail dans notre tableau.

Le type I, congénital, est dû à une malformation dans la région supérieure du sacrum ou de l'arc vertébral L5. Chez 94 % des patients atteints de spondylolisthésis de type I, d'autres malformations comme la spina bifida occulta sont présentes.

Le spondylolisthésis acquis (type II à V) peut avoir différentes causes, telles qu'une spondylolyse (rupture de l'arc vertébral), des modifications dégénératives, un traumatisme ou des modifications pathologiques de l'os.

Selon Wiltse et al, le type II est défini par un défaut de la partie interarticulaire, soit la zone située entre les processus articulaires supérieur et inférieur. Dans le sous-type A, une fracture de fatigue de la pars interarticularis entraîne un spondylolisthésis. À l'adolescence et chez les jeunes adultes, cela se produit fréquemment chez les athlètes (gymnastes ou footballeurs), souvent en raison d'une faiblesse préexistante de la partie interarticulaire. Le défaut peut également être causé par un traumatisme récurrent. Le sous-type B décrit une élongation de la pars interarticularis, causée par une fracture antérieure, guérie entre-temps. Le sous-type C implique une fracture récente.

Le type III est dû à des changements dégénératifs. Les vertèbres lombaires 4-5 (L4-L5) sont le plus fréquemment touchées. Le spondylolisthésis dégénératif survient plus fréquemment à un âge avancé. Il est généralement le résultat de l'usure des disques intervertébraux et du relâchement des structures ligamentaires de la colonne vertébrale, qui sont requis à la stabilité. C'est pourquoi le spondylolisthésis dégénératif est généralement accompagné d'autres signes d'usure de la colonne vertébrale, tels qu’une protrusion des disques intervertébraux ou une usure des ligaments, et entraîne alors une compression des racines nerveuses ou de la moelle épinière.

Le spondylolisthésis de type IV est d'origine traumatique. Contrairement au type II, point de fracture se situe hors de la partie interarticulaire.

Le type V survient en association avec des modifications pathologiques de l'os. Cela peut être le cas d’un osteogenesis imperfecta, également connue sous le nom de « maladie des os de verre ».
Le spondylolisthésis de la colonne cervicale est beaucoup plus rare, et à hauteur de la colonne thoracique, on ne le retrouve pour-ainsi-dire jamais.

Comment diagnostique-t-on un spondylolisthésis ?

L'anamnèse ciblée est un élément important du processus diagnostic et revêt une importance majeure pour la décision thérapeutique ultérieure. En fonction de la cause du spondylolisthésis, le patient est interrogé sur les facteurs de risque et les symptômes exacts : antécédents familiaux, activité sportive, opérations ou accidents antérieurs, type, gravité et survenue des symptômes.

Lors de l'examen neurologique, l'attention est portée sur la présence d’un décrochement le long de la colonne vertébrale (phénomène de tremplin). Une mauvaise posture telle qu'un dos creux (hyperlordose), une bascule du bassin ou une scoliose, parfois présentes dans les formes prononcées de spondylolisthésis, peuvent indiquer une posture correctrice de la part du patient, afin de soulager les racines nerveuses atteintes. La sensibilité, les fonctions motrices et les réflexes des extrémités sont examinés afin d'exclure toute lésion des nerfs. Des tests de provocation, tels qu'une compression de la colonne vertébrale ou le redressement du haut du corps à partir d'une position fléchie vers l’avant en se soutenant avec les mains sur les cuisses, sont réalisés pour évaluer la sévérité de la maladie.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen radiologique de choix pour le diagnostic des maladies de la colonne vertébrale. Elle fournit des informations détaillées sur les disques intervertébraux, les ligaments et les structures nerveuses. En particulier, l'IRM peut très bien mettre en évidence les compressions de racines nerveuses par les structures susmentionnées.

En outre, un CT-scanner (tomographie) du rachis lombaire peut être réalisée. Il y est également possible de visualiser les structures nerveuses en injectant un produit de contraste. Cet examen est appelé myélographie ou myélographie-CT. En outre, la qualité de l'os et les calcifications peuvent être bien mieux évaluées par CT-scanner que sur un examen IRM.

L'étendue du spondylolisthésis est classifiée selon la gradation de Meyerding. La spondyloptose représente la forme la plus grave du spondylolisthésis, dans laquelle les corps vertébraux ont perdu le contact entre eux et la vertèbre supérieure tombe vers l’avant.

Quelles sont les options de traitement possibles et quand une intervention chirurgicale doit-elle être pratiquée ?

Le choix du type de traitement dépend essentiellement des causes du spondylolisthésis.

Traitement conservateur

Le spondylolisthésis est principalement traité de manière conservatrice, tant qu'il n'y a pas de déficits neurologiques et que les douleurs sont maîtrisées. Le traitement conservateur comprend des médicaments antalgiques et une physiothérapie ciblée, de sorte à renforcer la musculature dorsale et favoriser la stabilité du tronc. La poursuite indépendante et la pratique régulière d'exercices pour le dos par le patient sont ici cruciales, car le système musculo-squelettique peut valablement compenser, dans une certaine mesure, une éventuelle instabilité de la colonne vertébrale. Dans de nombreux cas, un traitement conservateur est efficace à long terme.

Traitement chirurgical

La façon dont un spondylolisthésis devient symptomatique dépend essentiellement de sa cause. L'intervention chirurgicale devient nécessaire lorsque des déficits neurologiques sont présents ou que le traitement conservateur a échoué. Cet échec se manifeste par une augmentation des douleurs dorsales et/ou des douleurs des membres inférieurs à la mise en charge ou au mouvement. Il n'est pas rare que le spondylolisthésis s’aggrave au cours du temps.

L'objectif de l'intervention neurochirurgicale est de soulager en douceur les structures nerveuses. Avant l'opération, il faut s’assurer que les douleurs du patient et les trouvailles radiologiques correspondent. Ensuite, l'indication à l'intervention est évaluée de manière critique par le chirurgien, avant que ne soit choisie une procédure chirurgicale adaptée au patient. En principe, trois objectifs chirurgicaux doivent être poursuivis lors de spondylolisthésis : décompression, stabilisation et réduction.

La décompression du canal rachidien et des racines nerveuses sous microscope est une procédure neurochirurgicale standard. Elle est généralement suffisante dans le cas d'un spondylolisthésis dégénératif, à condition qu'aucune instabilité évidente ne soit présente cliniquement ou radiologiquement.

Si les symptômes cliniques ou les caractéristiques radiologiques suggèrent une plus grande instabilité dans le cas d'un spondylolisthésis dégénératif, une chirurgie stabilisatrice telle que la spondylodèse est nécessaire pour restaurer la capacité de mise en charge de la colonne vertébrale. Dans les autres formes de spondylolisthésis (par exemple, spondylolyse, traumatisme, postopératoire), la spondylodèse est généralement nécessaire pour assurer un bon résultat à long terme.

Les techniques chirurgicales de stabilisation sont diverses et choisies en fonction de la pathologie et des préférences personnelles du chirurgien. Les techniques mini-invasives sont le plus souvent utilisées. Lors de certaines opérations, notamment lorsque le spondylolisthésis est prononcé, la chirurgie ouverte est préférée afin de réduire les corps vertébraux en toute sécurité, sous contrôle visuel des nerfs.

Lors de la stabilisation des corps vertébraux, il faut tenir compte de la préservation ou de la restauration des courbures naturelles de la colonne vertébrale. Le corps médical appelle cela la balance sagittal. Des positions non-naturelles des segments de la colonne vertébrale peuvent le cas échéant conduire à une sollicitation excessive de l'appareil musculaire et ligamentaire, engendrant une mise en charge incorrecte, une dégénérescence progressive et des douleurs additionnelles.

Le premier jour après l'opération, le patient est librement mobilisé avec l'aide de nos spécialistes physiothérapeutes. On lui enseigne également des mouvements soulageant le dos. Quelques jours après l'opération, au cours desquels la cicatrisation des plaies et l'état neurologique sont surveillés, le patient peut sortir de l'hôpital. Selon la sévérité des troubles neurologiques, une période de rééducation peut être ensuite menée, ou le patient peut rentrer à domicile.

Des contrôles cliniques et radiologiques sont effectués à notre consultation à intervalles réguliers, qui sont communiqués au patient à sa sortie, de sorte à surveiller le processus de guérison.

Pourquoi vous devriez vous faire soigner au Inselspital

Au Inselspital, nous disposons d’une grande expérience dans le traitement du spondylolisthésis. Grâce à la coordination optimale des disciplines de traitement conservateur et chirurgical, nous sommes en mesure de proposer à chaque patient une thérapie adaptée à ses besoins. Lors du traitement chirurgical du spondylolisthésis, nous choisissons toujours l'intervention la moins invasive, tout en garantissant un soulagement satisfaisant des symptômes. Pour ce faire, il nous faut tenir compte de l’historique médical du patient, ainsi que de ses caractéristiques anatomiques individuelles. Nous pouvons garantir une telle prise en charge dans le cadre de notre consultation dédiée.

Références

  1. WILTSE L, MAN N, MACNAB I. Classification of Spondylolisis and Spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 11976 Jun;(117):23-9.

Littérature complémentaire

Pour le traitement du spondylolisthésis, les études de haut niveau disponibles dans la littérature sont citées ci-dessous :

Dans la forme dégénérative et isthmique de bas grade du spondylolisthésis, le traitement chirurgical est supérieur après l'échec d'un traitement conservateur (niveau de preuve I).

Deux études de très haut niveau concluent que dans les spondylolisthésis dégénératifs de bas grade, la seule décompression (exposition) des structures nerveuses est souvent suffisante et qu'une opération de stabilisation n'est donc souvent pas nécessaire.

Pour le spondylolisthésis, il existe dans la littérature de nombreuses stratégies chirurgicales qui ne correspondent toutefois à aucune évidence de haut niveau (classe IV).