Lorsqu'un infarctus se produit dans certaines régions du cerveau, il peut provoquer des douleurs chroniques chez les patients concernés. Les médecins désignent également ces douleurs par le terme de syndrome de douleur neuropathique centrale ou Central Post-Stroke Pain (CPSP). Les thérapies et médicaments conventionnels ne répondent souvent qu'insuffisamment à ce type de douleur. Dans ces cas, la stimulation cérébrale profonde peut apporter un soulagement de la douleur. Nous donnons ci-après un aperçu des causes de ce syndrome douloureux et des possibilités de traitement neurochirurgical à l'Inselspital.
Comment les douleurs apparaissent-elles après un accident vasculaire cérébral?
La perception de la douleur est une performance du cerveau. Certaines régions du cerveau sont impliquées dans le traitement de la douleur et intègrent les contenus de perception sensoriels et affectifs dans l'expérience globale de la «douleur». Ce que les gens ressentent comme une douleur est donc composé de plusieurs éléments :
- Localisation de la douleur
On peut généralement attribuer une douleur à une ou plusieurs parties ou régions du corps - Qualité de la douleur
On fait l'expérience de différentes qualités de douleur, comme par exemple une douleur lancinante, une douleur qui tire, une douleur aiguë ou une douleur qui brûle. - Composante végétative
La douleur s'accompagne d'une réaction végétative telle qu'une modification du rythme cardiaque, de la respiration ou de la pression artérielle. - Composante affective
En outre, la douleur est associée à un sentiment extrêmement désagréable, ressenti comme pénible et souffrant, qui se distingue clairement, sur le plan affectif, d'autres sentiments désagréables tels que la tristesse, la peur ou la colère.
Toutes ces composantes sont traitées dans différentes zones du cerveau et assemblées pour former l'expérience de la douleur. Les structures impliquées dans le traitement des signaux sont entre autres les nerfs, la moelle épinière, le thalamus, différents noyaux du tronc cérébral et de l'hypothalamus, l'amygdale et certaines zones du cortex cérébral. Les structures impliquées dans le traitement de la douleur peuvent être regroupées sous le terme de réseau de la douleur.
Après une lésion de l'un de ces composants neuronaux du réseau de la douleur, comme cela peut par exemple être le cas lors d'un accident vasculaire cérébral, des douleurs chroniques peuvent apparaître, que l'on appelle douleurs neuropathiques. En cas de lésion du thalamus ou des voies nerveuses environnantes, cette douleur est également appelée douleur centrale ou douleur thalamique *. Les mécanismes exacts au niveau cellulaire sont en grande partie incompris. On estime que jusqu'à 20 % des patients développent un syndrome de douleur centrale après un accident vasculaire cérébral.
Comment se manifestent ces douleurs centrales?
De nombreux patients décrivent les douleurs neuropathiques centrales comme des douleurs brûlantes. Des douleurs à l'inspiration ou à la palpitation sont également typiques. En règle générale, c'est la moitié du corps opposée à l'attaque cérébrale qui est touchée - ainsi, en cas d'infarctus du thalamus gauche, les douleurs sont ressenties dans la moitié droite du corps. Bien que les douleurs puissent apparaître immédiatement après l'AVC, elles commencent généralement quelques semaines ou mois après l'événement.
Quels sont les traitements possibles?
Thérapie médicamenteuse
La thérapie médicamenteuse est le premier choix pour traiter les douleurs neuropathiques après un AVC. Les analgésiques typiques tels que le paracétamol, l'ibuprofène et la novalgine ne sont généralement pas efficaces. Parmi les substances utilisées, on trouve la gabapentine, la prégabaline ou la carbamazépine ainsi que des opiacés ou des substances actives du groupe des antidépresseurs. En raison des effets secondaires possibles, le traitement médicamenteux doit être prescrit et surveillé par un thérapeute de la douleur expérimenté.
Stimulation nerveuse transcutanée
La stimulation nerveuse transcutanée (TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) est une autre possibilité thérapeutique. La TENS est une thérapie électromédicale par courant de stimulation pour la stimulation musculaire et le traitement de la douleur.
Stimulation cérébrale profonde (DBS)
Si les douleurs ne répondent pas suffisamment aux thérapies classiques, la stimulation cérébrale profonde (DBS de l'anglais deep brain stimulation) est une alternative de traitement.
Situation des études sur le SCP
En résumé, les études sur l'efficacité de la SCP dans les douleurs centrales restent contradictoires. Les douleurs chroniques ont été traitées depuis les années 1950 par la stimulation cérébrale profonde *. Pour ce faire, plusieurs points cibles ont été stimulés dans le cerveau humain. Tous ces points cibles ont en commun le fait qu'ils appartiennent au réseau de la douleur dans le cerveau.
Il est intéressant de noter que dans les années 1970, la stimulation cérébrale profonde n'était alors considérée comme un traitement sûr et efficace que pour les syndromes douloureux chroniques - et non pour les troubles moteurs. Aujourd'hui, en revanche, ce sont justement les troubles moteurs qui constituent une grande partie des indications de la stimulation cérébrale profonde.
L'efficacité du traitement des douleurs chroniques a été remise en question après la publication de deux études multicentriques de grande envergure en 1976 et 1990. Ces études n'ont pas pu atteindre l'effet souhaité d'une amélioration de 50% de la douleur chez au moins 50% des patients *. Ces études ont toutefois été critiquées par de nombreux experts. En fin de compte, il faut conclure que ces études ne répondent pas aux normes scientifiques actuelles et sont donc, de notre point de vue, peu pertinentes.
La plupart des études ainsi que nos expériences montrent que chez de nombreux patients, malgré une bonne efficacité initiale sur les douleurs, il y a une perte d'efficacité au fil du temps et que les réglages de stimulation doivent être modifiés à plusieurs reprises. Étant donné que seuls une centaine de patients souffrant de douleurs chroniques après un accident vasculaire cérébral ont été traités par stimulation cérébrale profonde dans le monde, dont 10 chez nous à l'Hôpital de l'Inselspital, l'efficacité réelle de la SCP en cas de douleurs centrales après un accident vasculaire cérébral ne peut pas être évaluée de manière définitive à l'heure actuelle.
D'autres études menées depuis les années 1990 ont publié des chiffres de réussite fluctuant entre 24 et 83 % *.
D'après notre propre expérience, environ la moitié des patients souffrant de douleurs centrales après un AVC bénéficient de la SCP. Les résultats entre les différents patients varient entre 0 et 100 % de l'intensité de la douleur ressentie. *
Actualité: Etude Burst-SCP à l'Inselspital
Les effets d'accoutumance à la stimulation cérébrale profonde sont le facteur déterminant de l'échec du traitement à long terme. C'est pourquoi nous pensons qu'il est urgent d'explorer d'autres formes de stimulation dans l'espoir d'améliorer les résultats à long terme de la thérapie par stimulation cérébrale profonde.
En l'état actuel des connaissances, la première étude prospective randomisée au monde sur l'efficacité de la stimulation cérébrale profonde dans le traitement des syndromes douloureux centraux a lieu à l'Inselspital.
Dans notre étude, nous comparons l'efficacité et la sécurité de deux formes de stimulation différentes : la SCP normale et la Burst-SCP. Pour cela, 20 patients souffrant de cisaillement central après un accident vasculaire cérébral ou de douleurs faciales neuropathiques (névralgie zostérienne, douleurs neuropathiques après des blessures, après des traitements dentaires ou des interventions de chirurgie maxillaire, etc.) seront inclus dans notre étude.
Si vous êtes un patient et que vous souhaitez être inclus dans notre étude Burst-DBS, veuillez vous adresser au responsable de l'étude, PD Dr. med. Andreas Nowacki.
Avant l'opération proprement dite, une sélection rigoureuse des patients est une condition préalable au succès de la thérapie. Tous les patients ne sont pas de bons candidats à la chirurgie par SCP. L'indication est discutée et établie conjointement par des neurologues, des neurochirurgiens, des neuropsychologues et des psychiatres. Tous les candidats potentiels sont discutés à l'Inselspital dans le cadre d'un board interdisciplinaire. L'indication, les avantages et les inconvénients de certaines alternatives thérapeutiques à la SCP (ultrasons focalisés), le point cible exact avec les effets attendus et les effets secondaires sont discutés ici dans le contexte du tableau clinique et des besoins individuels du patient. Les critères tels que l'opérabilité et les autres facteurs d'accompagnement (par exemple, les résultats neuropsychologiques, les maladies psychiatriques concomitantes) sont également pris en compte.
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Treister AK, Hatch MN, Cramer SC, Chang EY. Demystifying Poststroke Pain: From Etiology to Treatment. PM R. 2017;9:63-75.
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Pereira EA, Green AL, Aziz TZ. Deep brain stimulation for pain. Handb Clin Neurol. 2013;116:277-294.
-
Coffey RJ. Deep brain stimulation for chronic pain: results of two multicenter trials and a structured review. Pain Med. 2001;2:183-192.
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Marchand S, Kupers RC, Bushnell MC, Duncan GH. Analgesic and placebo effects of thalamic stimulation. Pain. 2003;105:481-488.
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Nowacki A, Zhang D, Barlatey S, Ai-Schläppi J, Rosner J, Arnold M, Pollo C. Deep Brain Stimulation of the Central Lateral and Ventral Posterior Thalamus for Central Poststroke Pain Syndrome: Preliminary Experience. Neuromodulation. 2022 Oct 17:S1094-7159(22)01268-5.