Anévrisme d'une artère cérébrale

L'incidence des anévrismes cérébraux dans la population générale est d’environ 2 %. Des analyses systématiques d'angiographies cérébrales confirment ce chiffre de manière relativement constante. Des études récentes sur la fréquence d’anévrismes lors d'examens IRM chez des adultes en bonne santé ont également confirmé cette même fréquence de 2 % *. D'autres études vont jusqu'à des valeurs de 6 %, celles-ci étant toutefois basées sur des résultats d'autopsies de patients âgés avec un risque plus important de maladie cardiovasculaires, ce qui explique probablement la surestimation du risque par rapport à la population standard.

Si un anévrisme a été diagnostiqué par hasard lors d’un examen radiologique, nous recommandons une consultation avec l'un de nos médecins spécialistes en neurochirurgie ou en neuroradiologie. Habituellement, les images, les facteurs de risque et les antécédents du patient sont d'abord discutés lors d’un colloque hebdomadaire interdisciplinaire sur les anévrismes. Dans la plupart des cas, un suivi régulier est envisagé. S'il existe des facteurs de risque clairs de rupture, nous conseillons par contre un traitement. Il est très important de discuter et de peser le pour et le contre d’un traitement et d'informer le patient sur les différentes options thérapeutiques. Dans de nombreux cas, l’orientation personnelle du patient joue un rôle majeur. En effet, certains patients préfèrent vivre avec un faible risque de rupture prolongé dans le temps (suivi de l’anévrisme), tandis que d’autres préfèrent accepter un risque ponctuel lié au traitement.

Nous recommandons généralement un suivi annuel par IRM sans injection de produit de contraste. Même si la taille d'un anévrisme est stable sur plusieurs années, il existe toujours un risque qu'il puisse évoluer et augmenter de taille. Cependant, les intervalles des examens de suivi sont adaptés à l'âge du patient et aux caractéristiques de l'anévrisme, au cas par cas. Le calcul des intervalles optimaux pour les examens de suivi est un sujet de recherche scientifique d'actualité au sein du département de neurochirurgie et de l'institut de neuroradiologie de l'Inselspital.

En cas de rupture d’anévrisme, la vie des patients est en danger. Environ 30 % des patients décèdent des suites directes ou indirectes d’une rupture anévrismale (ou hémorragie sous-arachnoïdienne, HSA). Moins de 20 % des patients survivent sans séquelles à ce genre d’hémorragie.

Le risque de complications graves liées au traitement des anévrismes non rompus est, dans les centres spécialisés, d'environ 2 % pour ce qui est des anévrismes situés au niveau de la circulation cérébrale antérieure et ayant une taille inférieure à 10 mm. Cela est vrai tant pour le traitement chirurgical que pour celui endovasculaire *, *, *. Il existe cependant des rares sous-types d'anévrismes, tels que les anévrismes géants, qui présentent un risque de traitement plus  élevé.

La taille de l'incision cutanée est la plus petite possible pour obtenir un résultat cosmétique optimal. Par la suite, le crâne osseux est ouvert précisément au-dessus de la base latérale du crâne. Cela crée une voie d'accès douce sous le cerveau ou entre les lobes cérébraux. Au cours de cette étape, le microscope chirurgical fournit un fort grossissement et un excellent éclairage. L'utilisation du microscope permet au neurochirurgien d'identifier et d'épargner les vaisseaux qui s'écoulent près de l'anévrisme. Les techniques chirurgicales modernes telles que l'angiographie infrarouge peropératoire *, la surveillance électrophysiologique et la navigation dans l'anévrisme navigation dans l'anévrisme ont considérablement amélioré la sécurité et le caractère invasif du clipping. Les anévrismes importants et complexes nécessitent souvent des techniques supplémentaires telles que le bypass (détournement du sang), le trapping (exclusion) ou les techniques de wrapping (réacheminement). Les avantages généraux du clipping microchirurgical sont un taux de fermeture plus élevé et, dans la grande majorité des cas, la suppression du suivi ultérieur.

Les complications graves les plus courantes de l'incision au cours d'une microchirurgie sont les hémorragies postopératoires graves, l'épilepsie permanente ou l'occlusion vasculaire entraînant un accident vasculaire cérébral. Ces risques s'élèvent à environ 2 %.

Environ 97 % de tous les anévrismes dont l'opération a été soigneusement planifiée avant l'opération peuvent être éliminés pendant l'opération. Il existe des constatations peropératoires, telles que des vaisseaux petits mais importants sortant directement de l'anévrisme ou des calcifications imprévisibles et un épaississement de la paroi, qui peuvent conduire à un changement de stratégie de traitement en faveur d'une thérapie endovasculaire. En tout état de cause, le principe du risque de traitement le plus faible s'applique toujours dans notre centre.

Les contrôles de suivi après la coupure sont rarement nécessaires. Parmi les anévrismes clippés, seuls 5 % environ nécessitent une observation supplémentaire en raison d'un reste existant et 1 % seulement un traitement de suivi.

Les complications graves les plus courantes de la thérapie endovasculaire sont la perforation de l'anévrisme avec la boucle ou le fil métallique avec hémorragie ultérieure, l'occlusion vasculaire entraînant un accident vasculaire cérébral ou une réaction allergique de contraste. Ces risques s'élèvent également à environ 2 %.

En général, la chirurgie pour un anévrisme non rompu est plus facile que pour un anévrisme rompu après une hémorragie. Par conséquent, si la difficulté chirurgicale ou endovasculaire est la même - ce qui est différent pour chaque anévrisme et doit toujours être discuté conjointement par les neuroradiologues et les neurochirurgiens dans une discussion commune - la préférence devrait être donnée à l'approche endovasculaire. En revanche, la chirurgie est plus facile pour les anévrismes incisionnels non rompus et les résultats de la chirurgie et de la thérapie endovasculaire sont à peu près aussi bons.

Dans le cas d'un anévrisme intracrânien, plusieurs facteurs doivent être pris en compte et confrontés les uns aux autres afin de déterminer la stratégie de traitement optimale pour chaque patient.
Les facteurs spécifiques à l'anévrisme sont notamment les suivants :

• taille
• localisation anatomique
• morphologie
• relation entre les vaisseaux sortants et l'anévrisme
• thrombose partielle
• calcifications des parois

Les facteurs spécifiques au patient sont notamment les suivants :

• âge
• conditions préexistantes
• statut clinique-neurologique

Le taux de complication des traitements endovasculaires et chirurgicaux est lié à la taille de l'anévrisme. Pour le clipping, le taux de complication augmente avec la taille. Dans le cas du coiling, le taux de réussite et le taux de fermeture sont nettement plus faibles pour les anévrismes de très grande taille. Même pour les anévrismes très petits < 2 mm, la thérapie endovasculaire est limitée car le comblement du sac anévrismal avec un coil n'est pas possible en dessous d'une certaine taille ou ne peut être effectué qu'avec des accessoires tels que des stents et des ballons. D'autres anévrismes sont mieux fermés endovasculairement.

L'emplacement anatomique de l'anévrisme joue un rôle majeur dans la décision entre le clipping et le coiling. La localisation influence la sécurité et l'efficacité des deux formes de traitement. Pour les anévrismes des vaisseaux cérébraux postérieurs, le taux de complication du clipping est plus élevé que pour les anévrismes des vaisseaux cérébraux antérieurs *, * et la thérapie endovasculaire est plus douce et meilleure. En revanche, les anévrismes dans la région de la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne sont plus fréquemment clippés. Cela est principalement dû à l'anatomie généralement large des anévrismes et à la fréquente ramification du collet de l'anévrisme. Ces facteurs morphologiques signifient que le traitement endovasculaire doit généralement être effectué avec des dispositifs supplémentaires tels que des stents, ce qui entraîne un taux de recanalisation plus élevé et un risque plus important immédiatement avant, pendant et après l'intervention.

Bien que la plupart des anévrismes puissent être traités par une thérapie microchirurgicale ou endovasculaire, il existe de rares anévrismes qui nécessitent une approche de traitement spéciale. Il s'agit principalement d'anévrismes énormes (> 2,5 cm), calcifiés ou partiellement thrombosés. En fonction de l'indication clinique, ils peuvent être traités soit par microchirurgie, soit par voie endovasculaire. Dans certaines circonstances, un bypass peut également être nécessaire. Le traitement des anévrismes intracrâniens partiellement thrombosés - surtout s'ils sont également de grande taille - peut être difficile pour les deux méthodes thérapeutiques. La thérapie endovasculaire présente l'inconvénient de rendre difficile une occlusion serrée et stable, en particulier dans les anévrismes partiellement thrombosés. Dans ces cas, la microchirurgie est une bonne alternative si le collet de l'anévrisme est facilement accessible pour l'application de clips. Les calcifications de la paroi dans la région du cou sont souvent une contre-indication au clipping, car il est difficile de placer correctement le clip au niveau du cou de l'anévrisme en raison de la calcification. Les déviateurs de flux ont ouvert de nouvelles possibilités dans la thérapie endovasculaire, en particulier dans les grands vaisseaux proximaux.

Plusieurs études ont montré que l'âge du patient est un déterminant important de la réussite du traitement de l'anévrisme *, les patients plus âgés étant plus susceptibles de bénéficier d'un traitement endovasculaire moins invasif. Une analyse de sous-groupe de l'essai ISAT a montré un taux accru d'invalidité ou de décès chez les patients plus âgés ayant subi une rupture d'anévrisme intracrânien (43,9 % contre 39,9 %) en comparant directement le groupe de traitement microchirurgical au groupe de traitement endovasculaire*. D'autre part, chez les patients plus jeunes, en particulier ceux dont l'anévrisme non rompu a été diagnostiqué accidentellement, la thérapie microchirurgicale semble offrir des avantages en raison de meilleurs taux de fermeture à long terme et de taux de complications moins fréquents entourant l'intervention par rapport aux patients plus âgés.

Les patients en mauvais état clinique et neurologique après une hémorragie sous-arachnoïdienne grave et les patients présentant un vasospasme sont des candidats préférentiels pour un traitement endovasculaire. Si un patient développe un hématome volumineux après une rupture d'anévrisme, il est généralement raisonnable de clipper l'anévrisme rompu immédiatement lors de l'ablation chirurgicale d'urgence de l'hématome. Chez les patients souffrant d'anévrismes rompus ou non rompus et présentant des conditions préexistantes graves, la thérapie endovasculaire est préférable en raison des risques périopératoires plus faibles.

D'autres facteurs décisifs dans le traitement des anévrismes sont l'expérience et le volume de traitement des neurochirurgiens traitants et des neuroradiologues interventionnels. Plusieurs études ont montré une corrélation entre les faibles taux de complications et les centres dits "à grand volume" disposant de chirurgiens qualifiés pour le traitement microchirurgical et endovasculaire des anévrismes rompus et non rompus *. Par conséquent, le traitement des anévrismes doit être effectué par des neurochirurgiens et des neuroradiologues interventionnels expérimentés et spécialisés dans un centre neurovasculaire suprarégional chaque fois que cela est possible pour obtenir le meilleur résultat possible pour le patient.

À l'Inselspital, chaque patient souffrant d'un anévrisme est évalué individuellement. Après un examen approfondi de tous les facteurs mentionnés, les neurochirurgiens et les neuroradiologues interventionnels décident ensemble quelle procédure a le plus de chances de réussir pour le patient tout en présentant le risque le plus faible. Les facteurs et les considérations sont ensuite discutés avec le patient et la meilleure procédure est déterminée ensemble.