Une hernie discale de la colonne cervicale est une maladie dégénérative courante qui peut se manifester dès l’âge moyen. L'usure, la perte d'élasticité et les fissures dans l'anneau fibreux du disque intervertébral en sont les causes. Les nerfs ou la moelle épinière peuvent alors être comprimés et endommagés, ce qui provoque des symptômes. Le traitement dépend en premier lieu de la gravité des symptômes. Si les douleurs sont supportables et qu'il n'y a pas de déficit neurologique, un traitement classique avec de la physiothérapie et des médicaments est suffisant. Toutefois, si aucune amélioration n'est constatée au bout de plusieurs semaines ou si les symptômes progressent, il convient d'opérer. L'opération est une intervention microchirurgicale relativement courte qui permet de libérer le nerf et la moelle épinière concernés de la pression.
Notre expérience à l'Inselspital
La décompression des structures nerveuses de la colonne cervicale est effectuée au Inselspital par une équipe de spécialistes de la colonne vertébrale du département de neurochirurgie. Les techniques microchirurgicales et mini-invasives, fondées sur une microscopie opératoire de haute résolution, sont utilisée de routine en neurochirurgie. Elles permettent une chirurgie respectueuse des tissus et offrent à nos patients une récupération plus rapide.
À I' Inselspital, des spécialistes de tous les domaines travaillent en étroite collaboration dans une même structure et se coordonnent entre eux. Grâce à la collaboration entre les services de rhumatologie, de physiothérapie, de neurologie, de neuroradiologie, d’orthopédie et le centre de la douleur, une stratégie de traitement optimale peut être développée pour le patient de manière interdisciplinaire. Les cas complexes sont discutés lors d'une conférence interdisciplinaire et sont souvent opérés conjointement par des neurochirurgiens et des orthopédistes. De la sorte, nous réunissons les conditions idéales pour un traitement optimal de chaque patient.
Quelle est la cause d'une hernie discale cervicale ?
Une hernie discale découle du vieillissement et de l'usure de la colonne vertébrale, qui se manifeste dès l'âge de 20 ans. L'incidence des hernies cervicales progresse régulièrement jusqu'à l'âge de 45 ans, puis s’atténue ensuite avec l’âge. Un travail physique intense, une mauvaise posture lors du soulèvement de lourdes charges, ainsi que des facteurs génétiques accentuent les processus d'usure et les modifications dégénératives. D'autres facteurs de risque, tels que le tabagisme, jouent également un rôle important.
Des déchirures se développent le long de l'anneau fibreux périphérique du disque intervertébral (annulus fibrosus), de sorte que des fragments de tissu peuvent migrer de l'intérieur du disque intervertébral (nucleus pulposus) en direction du canal rachidien. Ces fragments de disque peuvent alors comprimer les racines nerveuses ou la moelle épinière et provoquer des symptômes neurologiques. L’espace discal lui-même ne dispose pas de mécanismes d’autoréparation, de sorte qu’une dégénérescence avancée du disque ne peut pas guérir spontanément.
Où la hernie discale se produit-elle le plus souvent ?
Une hernie discale cervicale se manifeste le plus souvent entre la 6ème et la 7ème vertèbre cervicale. La deuxième localisation la plus courante se situe aux niveaux de la 5ème et de la 6ème vertèbre cervicale ou entre la 4ème et la 5ème. Les hommes sont généralement plus fréquemment atteints que les femmes.
Un accident peut-il provoquer une hernie discale ?
Dans des cas exceptionnels, oui. Toutefois, l’hypothèse d’une hernie traumatique requiert un choc important chez des patients qui ne présentaient précédemment aucun symptôme. Les compagnies d'assurance ne reconnaissent généralement pas les « traumatismes dus au lever d’une charge » comme une cause accidentelle de hernie discale.
Quelle est la différence avec le canal cervical étroit ?
La sténose rachidienne cervicale , ou canal cervical étroit, est un rétrécissement du canal rachidien ou des espaces de sortie des racines nerveuses hors de la colonne vertébrale (foramens intervertébraux). Bien que la sténose rachidienne cervicale présente de nombreuses similitudes avec la hernie discale cervicale en termes de traitement, il s'agit d'une maladie qui survient fréquemment à un âge plus avancé (> 50 ans) et qui peut être associée à des maladies rhumatismales. Dans le cas d'une hernie discale, une résorption spontanée des fragments de disque herniés est possible, permettant une atténuation des symptômes . En cas de canal cervical étroit, en revanche, l'amélioration spontanée est plus rare.
Quels sont les symptômes les plus courants ?
Une hernie discale de la colonne cervicale provoque souvent une sensation de douleur dans la nuque et en même temps dans le bras - les douleurs radiculaires caractéristiques (provenant des racines nerveuses). Selon la racine nerveuse concernée, les patients décrivent alors par exemple une irradiation typique de la douleur dans le pouce, les doigts du milieu ou seulement le petit doigt. Les douleurs radiculaires du bras peuvent s'accompagner d'une perte de force et de sensibilité. De telles pertes sont le signe d'une nette compression d'un nerf. Les racines nerveuses sont associées à des zones très typiques. Ainsi, chaque nerf a une zone spécifique pour les douleurs et les troubles de la sensibilité et alimente différents muscles. Si, par exemple, une hernie discale cervicale est présente à la hauteur de la CM 6/7 du côté droit, cela peut entraîner une compression de la racine nerveuse C7. Cela peut à son tour s'accompagner de douleurs dans la région postérieure du bras et de l'avant-bras, jusque dans l'index et le majeur à droite. Souvent, l'examen clinique révèle une diminution du réflexe du tendon du triceps, qui dépend d'une racine C7 intacte. En outre, on peut observer une faiblesse de l'extension du coude et du poignet. Ainsi, pour chaque nerf, il existe un schéma spécifique de déficiences et de troubles.
Lorsque la hernie discale est localisée sur la ligne médiane du canal rachidien, elle peut causer une compression de la moelle épinière, qui se présente par des troubles de la marche ou de la coordination, ainsi que par une faiblesse et des troubles sensitifs des membres inférieurs. Une telle atteinte de la moelle épinière (myélopathie), également visible sur l'image IRM, est un problème grave qui nécessite des investigations rapides. Rarement et dans certains cas sévères, une myélopathie peut conduire à la paraplégie.
Comment diagnostique-t-on une hernie discale cervicale ?
Chaque diagnostic requiert une consultation spécifique et un examen neurologique ciblé. La suspicion clinique doit alors être confirmée par l'imagerie. L'examen radiologique consiste généralement en une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne cervicale. Le CT-Scanner (Tomographie) est un examen dédié à l’observation des structures osseuses. Pour des questions particulières et chez les patients sujets à une contre-indication à l'imagerie IRM, le myélo-CT est également une technique d’imagerie disponible.
Comme pour de nombreuses autres maladies dégénératives de la colonne vertébrale, une hernie discale cervicale peut également être présente de manière asymptomatique et constituer une découverte radiologique fortuite.
Lorsque les symptômes et signes cliniques ne corrèlent pas à la présence radiologique d’une hernie discale, d'autres causes doivent également être envisagées. Des tumeurs, des atteintes inflammatoires, des maladies de l'appareil ligamentaire (comme la périarthropathie scapulo-humérale, l'épicondylite radiale) ou des syndromes de compression du plexus brachial et des nerfs périphériques sont possibles.
Quelles sont les possibilités de traitement ?
Traitement conservateur
La plupart des patients ne présentant pas de déficits neurologiques significatifs, le traitement conservateur de la douleur constitue la prise en charge principale. Cela inclue une analgésie adaptée au patient et du repos durant la phase aiguë et, en cas de symptômes graves, l’infiltration de cortisone directement en surface de la racine nerveuse. Chez 90 % des patients souffrant de douleurs radiculaires aiguës causées par une hernie discale comprimant une racine nerveuse, ces mesures offrent une amélioration des symptômes dans les 6 à 8 premières semaines, sans qu'une intervention chirurgicale ne soit nécessaire.
Infiltration de la racine nerveuse
Chez les patients souffrant de douleurs radiculaires persistantes sous traitement conservateur, l'infiltration des racines nerveuses guidée par CT-scanner peut soulager les symptômes. Par cette procédure, une injection locale de substances anti-inflammatoire (cortisone) et analgésique (lidocaïne) est réalisée avec haute précision au niveau de la compression nerveuse sous contrôle radiologique par scanner. Ce traitement peut être répété à quelques semaines d'intervalle et présente un taux de réussite d'environ 70 % en termes d’atténuation douloureuse.
Traitement chirurgical
Une intervention chirurgicale rapide est indiquée lors de douleurs intenses, de pertes de force, de troubles urinaires (rétention d'urine, incontinence) ou de défécation. En revanche, l'indication chirurgicale lors de douleurs modérées résistantes au traitement est relative et dépend de l’intensité des souffrances du patient.
Les indications relatives à une chirurgie sont :
- L’absence d'amélioration des symptômes douloureux sous traitement conservateur, avec d’intenses souffrances persistantes au-delà de 6 à 8 semaines voire, dans certains cas, plus précocement.
Les indications absolues à une chirurgie sont :
- La présence de pertes de force évidentes
- Une compression significative de la moelle épinière due à une hernie discale importante, avec la présence radiologique d’une myélopathie (avec ou sans déficits neurologiques).
Comment opère-t-on une hernie discale cervicale ?
Le type de traitement chirurgical dépend en premier lieu de la localisation de la hernie discale. L'opération se fait par devant, avec remplacement du disque par une prothèse ou un implant de cage, ou par derrière, par simple décompression.
| Localisation | Signification | Voie opératoire |
|---|---|---|
| Médiane | La hernie discale est située dans la partie médiane et entraîne souvent une compression de la moelle épinière. Les douleurs radiculaires sont rarement présentes dans ce cas. | Antérieure, avec retrait du disque |
| Paramédiane | La hernie discale est située latéralement et peut entraîner une compression unilatérale de la racine nerveuse et une douleur irradiant dans le bras. | Antérieure avec ablation du disque intervertébral, ou postérieure avec simple décompression (foraminotomie selon Frykholm) |
| Foraminale | La majeure partie de la hernie discale est localisée dans le foramen intervertébral, qui est le canal latéral de sortie du nerf cervical hors du canal rachidien. Ces hernies discales provoquent des douleurs unilatérale associées à la racine nerveuse. | Antérieure avec ablation du disque intervertébral ou postérieure avec simple décompression (foraminotomie selon Frykholm) |
La chirurgie par voie antérieure
Les hernies discales médianes et paramédianes peuvent être opérées par un abord antérieur. La procédure consiste à retirer le disque atteint et son fragment qui comprime la racine nerveuse ou la moelle épinière, ceci au moyen d’un microscope chirurgical au travers d’une incision de 4 cm. Un implant (cage) est inséré pour maintenir ou rétablir la courbure de la colonne vertébrale, ainsi que la hauteur de l'espace discal. Le but de cette opération est de réaliser une fusion osseuse entre les corps vertébraux. Cette technique prvoque une légère perte de mobilité de la colonne cervicale (environ 7º par segment), qui ne cause pas de détriment au quotidien, mais entraîne une usure accrue du segment adjacent chez 3 % des patients.
L'alternative chirurgicale est l'implantation d'une prothèse discale, qui préserve la mobilité du segment opéré et prévient ainsi une surcharge de contrainte sur les segments voisins. Des études ont démontré le succès et, lorsqu’elle est implantée à bon escient, la supériorité de la prothèse discale en comparaison de la fusion conventionnelle. Toutefois, des critères tels que l'âge du patient, l’anatomie, la mobilité de la colonne vertébrale et la pathologie sous-jacente doivent être pris en compte. En outre, des douleurs cervicales peuvent survenir à plus long terme, du fait que même la meilleure des prothèses n’est pas en mesure de fournir la mobilité articulaire d’une colonne vertébrale normale.
Le risque de lésion d’une racine nerveuse ou de la moelle épinière lors d’un abord antérieur est faible, inférieur à 1 %. Les complications possibles incluent un enrouement ou un trouble de la déglutition temporaire, ainsi qu’un saignement local postopératoire. Un déplacement de la cage ou de la prothèse est très rarement observé.
La chirurgie par voie postérieure
En cas de hernie discale foraminale ou latérale isolée du rachis cervical, une décompression mini-invasive de la racine nerveuse affectée par voie postérieure peut être envisagée. Cette procédure chirurgicale est également appelée opération selon Frykholm. L'intervention est réalisée selon la technique dite MISS (minimally invasive spine surgery)) au moyen d’un système tubulaire, prévenant un traumatisme musculaire ou osseux majeur. Par cette méthode, seule la hernie est retirée, tandis que le disque est laissé en place. Le taux de réussite attribué à cette technique est d'environ 90 %.
Neuromonitoring peropératoire
Dans le département de neurochirurgie, un neuromonitoring peropératoire spécial est utilisé lors d’opérations de la colonne vertébrale avec une compression existante de la moelle épinière. Cette procédure renforce considérablement la sécurité des opérations. Par le neuromonitoring, les voies nerveuses sont stimulées électriquement au cours de l'opération et les signaux de réponse sont mesurés directement sur le nerf. Ces réponses permettent un ajustement de la procédure chirurgicale. Les zones fonctionnelles importantes peuvent ainsi être protégées de manière efficace.
Combien de temps dure le rétablissement après l'opération ?
Suite à l'une des opérations de la colonne cervicale décrites ci-dessus, une minerve n’est pas indiquée. Le patient rentre à domicile au plus tôt à partir du 2ème jour après l'opération ; la plupart des patients restent hospitalisés durant environ 4 jours.
Après une telle opération, il faut s'attendre à un temps de récupération variable de 2 à 6 semaines. Certains de nos patients reprennent déjà leur travail sur un ordinateur portable dès le lendemain de l'opération, alors que d'autres doivent attendre la guérison complète de la voie d’abord osseuse avant de reprendre leur activité physique. La période de repos varie de manière individuelle et dépend des déficits neurologiques existants, ainsi que des exigences physiques professionnelles.
