Rupture d'anévrisme et hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

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L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence qui met la vie en danger et qui survient lorsqu'un anévrisme cérébral se rompt. Avec une incidence de 10:100 000, cela touche généralement les personnes âgées de 40 à 60 ans. La rupture d’un anévrisme entraîne un afflux soudain de sang artériel dans l'espace sous-arachnoïdien rempli normalement de liquide céphalo-rachidien (LCR) et se situant entre le cerveau et la base du crâne. Cela provoque une augmentation aiguë de la pression intracrânienne.

Rupture de l'anévrisme. La rupture se produit généralement à un endroit irrégulier du dôme de l'anévrisme (protubérance). Le sang s'écoule alors sous pression artérielle dans l'espace dit sous-arachnoïdien situé entre le cerveau et la base du crâne. Image: Service de neurochirurgie, Inselspital Berne © CC BY-NC 4.0

Quels sont les facteurs de risque ?

Les facteurs de risque pour la formation et rupture d'un anévrisme sont l'hypertension, le tabagisme et l'abus d'alcool. Dans de rares cas, il y a également une composante familiale due à une prédisposition génétique.

Quels sont les symptômes typiques d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ?

Le principal symptôme sont des maux de tête soudains, sévères et violents ou un mal de tête en « coup de tonnerre » (thunderclap headache). La douleur se manifeste dans toute la tête et peut irradier vers le cou et le dos. Dans les cas graves, une perte de conscience ou une crise épileptique peuvent survenir immédiatement. En outre, des symptômes neurologiques variables tels que des troubles de la parole, une paralysie, des troubles sensoriels et une vision double peuvent apparaître.

Hémorragie sous-arachnoïdienne. Le sang qui s'échappe remplit l'espace à la base du crâne et autour des vaisseaux cérébraux. Image: Service de neurochirurgie, Inselspital Berne © CC BY-NC 4.0

Quels sont les examens effectués dans notre clinique ?

Tout d'abord, une imagerie médicale d'urgence est réalisée au moyen d’un CT scanner, y compris des séquences vasculaires (CTA ou CT-angiographie). Plus rarement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est effectuée en premier lieu. En cas de doutes, une ponction lombaire est necessaire pour confirmer une hémorragie non détectée au CT scanner. Chez les patients avec des troubles de l’état de conscience ou chez les patients intubés, un drainage ventriculaire externe est inséré après confirmation du diagnostic afin de drainer le liquide céphalorachidien et de contrer à une augmentation de la pression intracrânienne. Dans les 24 heures suivant le diagnostic, nous effectuons une angiographie cérébrale (DSA) pour localiser précisément l’anevrisme et visualiser son architecture. Une équipe interdisciplinaire spécialisée (neurochirurgiens et de neuroradiologues) décide alors de la manière de traiter l'anévrisme et de prévenir une deuxième hémorragie : par embolisation endovasculaire de l'anévrisme (coiling) ou  par microchirurgie (clipping).

Quel est le traitement ultérieur?

Après traitement et oblitération de l’anévrisme, nos patients sont suivis de près à l'unité de soins intensifs ou à l'unité de soins intermédiaires neurochirurgicaux, car les gros vaisseaux cérébraux en contact avec le sang dans l'espace sous-arachnoïdien commencent à se spasmer (se serrer) 3 à 7 jours après le saignement. Ces spasmes vasculaires, appelés vasospasmes, peuvent porter à des AVC et donc à une détérioration neurologique. Les infarctus cérébraux dus aux vasospasmes suite à une rupture anévrismale surviennent chez environ 10 à 20 % des patients. Une médication prophylactique avec un anticalcique (nimodipine) ainsi qu'une surveillance clinique et hémodynamique étroite par un personnel spécialement formé sont indispensables. Souvent, la circulation et/ou la réabsorption du liquide céphalorachidien sont également altérées. Ces patients ont besoin d'un drainage ventriculaire externe ou d'un drainage du LCR lombaire.

Les patients qui développent des signes de vasospasmes cérébraux graves ou d'infarctus cérébraux sont traités suivant un régime par paliers consistant en une hypertension induite par l'administration de liquides et en traitement hypertenseur par noradrénaline (appelée thérapie triple-H). Si les symptômes persistent, l'administration intra-artérielle de nimodipine ou l'angioplastie mécanique sont pris en considération (geste endovasculaire). Le vasospasme se résorbe au bout de deux semaines environ.

Lors d'une opération microchirurgicale, l'anévrisme rompu est fermé à l'aide d'un clip (à gauche). Quelques jours après la fermeture chirurgicale de l'anévrisme, un rétrécissement des gros vaisseaux cérébraux, appelé vasospasme, peut se produire (à droite). Image: Service de neurochirurgie, Inselspital Berne © CC BY-NC 4.0

Quel est le pronostic d’une HSA?

Environ 15 % de toutes les hémorragies sous-arachnoïdiennes sont mortelles dès les premières heures. Si les patients survivent à l'hémorragie, plus de la moitié d’entre eux sont porteurs d’un handicap permanent. Pour les patients ne présentant que des symptômes légers, le pronostic est favorable s'ils sont immédiatement acheminés dans un centre de spécialisé.

Notre expérience à l'Inselspital

À l'Inselspital, les patients souffrant d'hémorragie sous-arachnoïdienne sont pris en charge par une équipe interdisciplinaire hautement spécialisée des départements universitaires de neurochirurgie, de neuroradiologie et de médecine des soins intensifs. Le traitement optimal des anévrismes et la thérapie des vasospasmes font partie des principales priorités de recherche priorités de recherche de l'Inselspital.

Littérature complémentaire