Schmerzen nach Schlaganfall

Schmerzwahrnehmung ist eine Leistung des Gehirns. Bestimmte Hirnregionen sind an der Schmerzverarbeitung beteiligt und integrieren die sensorischen sowie affektiven Wahrnehmungsinhalte zum Gesamterlebnis «Schmerz». Was Menschen als schmerzhaft empfinden, ist also aus mehreren Komponenten zusammensetzt:

• Schmerzlokalisierung
  Man kann Schmerzen in der Regel einem oder mehreren Körperteilen oder -regionen zuordnen.
• Schmerzqualität
  Man erlebt unterschiedliche Schmerzqualitäten, wie z. B. einen stechenden, ziehenden, scharfen oder brennenden Schmerz.
• Vegetative Komponente
  Schmerzen gehen mit einer vegetativen Reaktion einher wie Veränderung des Herzschlags, der Atmung oder des Blutdrucks.
• Affektive Komponente
  Darüber hinaus sind Schmerzen mit einem höchst unangenehmen Gefühl verbunden, das als quälend und leidend empfunden wird und sich von anderen unangenehmen Gefühlen wie Trauer, Angst oder Ärger gefühlsmässig klar unterscheidet.

Alle diese Komponenten werden in unterschiedlichen Bereichen im Gehirn verarbeitet und zum Erlebnis Schmerz zusammengefügt. Die an der Signalverarbeitung beteiligten Strukturen sind unter anderem die Nerven, das Rückenmark, der Thalamus, verschiedene Kerne im Hirnstamm und Hypothalamus, die Amygdala und gewisse Bereiche der Grosshirnrinde. Die an der Schmerzverarbeitung beteiligten Strukturen kann man zusammenfassend als Schmerznetzwerk bezeichnen.

Nach einer Schädigung einer dieser neuronalen Komponenten des Schmerznetzwerks, wie es beispielsweise beim Schlaganfall der Fall sein kann, können chronische Schmerzen auftreten, die man als neuropathische Schmerzen bezeichnet. Bei einer Läsion des Thalamus oder der umliegenden Nervenbahnen wird dieser Schmerz auch als zentraler Schmerz oder Thalamusschmerz bezeichnet *. Die genauen Mechanismen auf zellulärer Ebene sind dabei weitgehend unverstanden. Nach Schätzungen entwickeln bis zu 20 % der Patienten nach einem Schlaganfall ein zentrales Schmerzsyndrom.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist die erste Wahl zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach einem Schlaganfall. Typische Schmerzmittel wie Paracetamol, Ibuprofen und Novalgin wirken in der Regel nicht. Zu den eingesetzten Substanzen gehören Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin sowie Opiate oder Wirkstoffe aus der Gruppe der Antidepressiva. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen sollte die medikamentöse Behandlung von einem erfahrenen Schmerztherapeuten angeordnet und überwacht werden.

Transkutane Nervenstimulation

Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die transkutane Nervenstimulation (TENS). Bei der TENS handelt es sich um eine elektromedizinische Reizstromtherapie zur Muskelstimulation und Behandlung von Schmerzen.

Tiefe Hirnstimulation (DBS)

Sprechen die Schmerzen nur unzureichend auf die klassischen Therapien an ist die tiefe Hirnstimulation (DBS von engl. deep brain stimulation) eine Behandlungsalternative.

Tiefe Hirnstimulation

Zusammenfassend ist die Studienlage zur Wirksamkeit der DBS bei zentralen Schmerzen nach wie vor widersprüchlich. Chronische Schmerzen wurden seit den 1950er Jahren mit der tiefen Hirnstimulation behandelt *. Dabei wurden mehrere Zielpunkte im menschlichen Gehirn stimuliert. Allen diesen Zielpunkten gemeinsam ist, dass sie zum Schmerznetzwerk im Gehirn gehören.

Interessanterweise galt in den 1970er Jahren die tiefe Hirnstimulation damals nur für chronische Schmerzsyndrome als sichere und effektive Therapie – und nicht für Bewegungsstörungen. Heutzutage dagegen machen gerade die Bewegungsstörungen einen Grossteil der Indikationen für die tiefe Hirnstimulation aus.

Die Therapiewirksamkeit bei chronischen Schmerzen wurde nach Veröffentlichung von zwei grösseren, multizentrischen Studien in den Jahren 1976 und 1990 in Frage gestellt. Diese Studien konnten den gewünschten Effekt einer 50%igen Schmerzverbesserung bei mindestens 50 % der Patienten nicht erreichen *. Allerdings wurden diese Studien von vielen Experten kritisiert. Letztendlich muss man folgern, dass diese Studien den heutigen wissenschaftlichen Standards nicht gerecht werden und deshalb aus unserer Sicht wenig aussagekräftig sind.

Weitere Studien seit den 1990er Jahren veröffentlichten schwankende Erfolgszahlen zwischen 24–83 % *.

Aus unserer eigenen Erfahrung profitieren ca. die Hälfte der Patienten mit zentralen Schmerzen nach Schlaganfall von der DBS. Die Ergebnisse zwischen den jeweiligen Patienten schwanken dabei zwischen 0 und 100% der empfundenen Schmerzintensität. *

Die meisten Studien und auch unsere Erfahrungen zeigen, dass es bei vielen Patienten trotz anfänglich guter Wirksamkeit auf die Schmerzen im Verlauf der Zeit zu einem Wirkungsverlust kommt und die Stimulationseinstellungen mehrfach verändert werden müssen. Da weltweit nur ca. 100 Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen nach Schlaganfall mit der tiefen Hirnstimulation therapiert wurden, davon 10 bei uns am Inselspital in Bern, kann die tatsächliche Wirksamkeit der DBS bei zentralen Schmerzen nach Schlaganfall zum heutigen Zeitpunkt nicht abschliessend bewertet werden.