Schmerzen nach Schlaganfall

Schmerzwahrnehmung ist eine Leistung des Gehirns. Bestimmte Hirnregionen sind an der Schmerzverarbeitung beteiligt und integrieren die sensorischen sowie affektiven Wahrnehmungsinhalte zum Gesamterlebnis «Schmerz». Was Menschen als schmerzhaft empfinden, ist also aus mehreren Komponenten zusammensetzt:

• Schmerzlokalisierung
  Man kann Schmerzen in der Regel einem oder mehreren Körperteilen oder -regionen zuordnen.
• Schmerzqualität
  Man erlebt unterschiedliche Schmerzqualitäten, wie z. B. einen stechenden, ziehenden, scharfen oder brennenden Schmerz.
• Vegetative Komponente
  Schmerzen gehen mit einer vegetativen Reaktion einher wie Veränderung des Herzschlags, der Atmung oder des Blutdrucks.
• Affektive Komponente
  Darüber hinaus sind Schmerzen mit einem höchst unangenehmen Gefühl verbunden, das als quälend und leidend empfunden wird und sich von anderen unangenehmen Gefühlen wie Trauer, Angst oder Ärger gefühlsmässig klar unterscheidet.

Alle diese Komponenten werden in unterschiedlichen Bereichen im Gehirn verarbeitet und zum Erlebnis Schmerz zusammengefügt. Die an der Signalverarbeitung beteiligten Strukturen sind unter anderem die Nerven, das Rückenmark, der Thalamus, verschiedene Kerne im Hirnstamm und Hypothalamus, die Amygdala und gewisse Bereiche der Grosshirnrinde. Die an der Schmerzverarbeitung beteiligten Strukturen kann man zusammenfassend als Schmerznetzwerk bezeichnen.

Nach einer Schädigung einer dieser neuronalen Komponenten des Schmerznetzwerks, wie es beispielsweise beim Schlaganfall der Fall sein kann, können chronische Schmerzen auftreten, die man als neuropathische Schmerzen bezeichnet. Bei einer Läsion des Thalamus oder der umliegenden Nervenbahnen wird dieser Schmerz auch als zentraler Schmerz oder Thalamusschmerz bezeichnet *. Die genauen Mechanismen auf zellulärer Ebene sind dabei weitgehend unverstanden. Nach Schätzungen entwickeln bis zu 20 % der Patienten nach einem Schlaganfall ein zentrales Schmerzsyndrom.

Die medikamentöse Therapie ist die erste Wahl zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach einem Schlaganfall. Typische Schmerzmittel wie Paracetamol, Ibuprofen und Novalgin wirken in der Regel nicht. Zu den eingesetzten Substanzen gehören Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin sowie Opiate oder Wirkstoffe aus der Gruppe der Antidepressiva. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen sollte die medikamentöse Behandlung von einem erfahrenen Schmerztherapeuten angeordnet und überwacht werden.

Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die transkutane Nervenstimulation (TENS). Bei der TENS handelt es sich um eine elektromedizinische Reizstromtherapie zur Muskelstimulation und Behandlung von Schmerzen.

Sprechen die Schmerzen nur unzureichend auf die klassischen Therapien an ist die tiefe Hirnstimulation (DBS von engl. Deep Brain Stimulation) eine Behandlungsalternative.

Das Konzept, chronische Schmerzen mit der tiefen Hirnstimulation zu behandeln, wurde seit den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts erprobt *. Dabei wurden mehrere Zielpunkte im menschlichen Gehirn stimuliert. Allen diesen Zielpunkten gemeinsam ist, dass sie zum Schmerznetzwerk im Gehirn gehören. Interessanterweise galt in den 1970er Jahren die tiefe Hirnstimulation damals nur für chronische Schmerzsyndrome als sichere und effektive Therapie, im Gegensatz zu den Bewegungsstörungen, die heutzutage den Grossteil der Indikationen für die tiefe Hirnstimulation ausmachen.

Diese Ansicht änderte sich nach Veröffentlichung von zwei grösseren, multizentrischen Studien in den Jahren 1976 und 1990, in denen die geforderte Erfolgsrate von mindestens 50 % Schmerzreduktion bei mindestens 50 % der betroffenen Patienten nicht erfüllt wurde *. Diese Studien bestanden aus einer Ansammlung von Fallserien einzelner Zentren zur Behandlung sehr unterschiedlicher Schmerzsyndrome mit unterschiedlichen Einschlusskriterien. Hinzu kommt, dass verschiedene Zielpunkte der Stimulation sowie sehr unterschiedliche Stimulationsparameter verwendet wurden. Zusammenfassend kann man feststellen, dass diese Studien den heutigen wissenschaftlichen Standards nicht gerecht werden und deshalb aus unserer Sicht wenig aussagekräftig sind.

Bisher gibt es keine randomisierten, placebokontrollierten Studien, die die Wirksamkeit der tiefen Hirnstimulation zur Behandlung von zentralen Schmerzsyndromen belegen können. In den seit 1990 veröffentlichten Fallserien unterschiedlicher Zentren weltweit schwanken die Langzeiterfolgsraten zwischen 24–83 %. Allerdings sind in den meisten Fallserien weiterhin unterschiedliche neuropathische Schmerzsyndrome enthalten, was die Varianz der Erfolgsraten zwischen den einzelnen Studien zumindest teilweise erklären kann *.

In der Schweiz ist die tiefe Hirnstimulation für die Behandlung chronischer Schmerzen zugelassen. Da offensichtlich nicht alle Patienten von der Stimulation gleichermassen profitieren, ist eine gute Patientenselektion durch ein interdisziplinäres Team eine notwendige Voraussetzung für den Therapieerfolg. Am Inselspital werden alle in Frage kommenden Patientenfälle einzeln und interdisziplinär von erfahrenen Psychosomatikern, Schmerztherapeuten und Neurochirurgen diskutiert. Die Entscheidung für oder gegen eine tiefe Hirnstimulation wird anschliessend im besten Interesse des Patienten gefasst.