Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule, auch zervikaler Bandscheibenvorfall oder zervikale Diskushernie, entsteht meist durch altersbedingten Verschleiss und kann Nerven oder das Rückenmark komprimieren und schädigen. In vielen Fällen helfen Physiotherapie und Medikamente. Halten die Beschwerden jedoch an oder treten sogar neurologische Ausfälle auf, kann eine mikrochirurgische Operation nötig sein.
Was ist ein Bandscheibenvorfall?
Bei einem Bandscheibenvorfall entstehen im äusseren Faserring der Bandscheibe (Anulus fibrosus) Risse, so dass aus dem Innenraum der Bandscheibe (Nucleus pulposus) Gewebestücke in den Nervenkanal austreten können. Diese Bandscheibenstücke können nun Nerven oder Rückenmark komprimieren und entsprechende Symptome verursachen. Im Bandscheibenfach selbst finden keine körpereigenen Reparaturmechanismen statt, weshalb eine vorangeschrittene Degeneration nicht mehr spontan abheilen kann.
Was ist die Ursache für einen Bandscheibenvorfall?
Ein Bandscheibenvorfall ist die Folge von Alterung und Abnutzung der Wirbelsäule, die bereits ab dem 20. Lebensjahr einsetzen. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bis zum 45. Lebensjahr kontinuierlich zu und sinkt dann wieder etwas ab.
Schwere körperliche Arbeit, Fehlbelastung und genetische Faktoren begünstigen diese Abnutzungsprozesse und degenerativen Veränderungen.
Zusätzliche Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen spielen ausserdem eine wichtige Rolle.
Kann ein Unfall einen Bandscheibenvorfall hervorrufen?
In Ausnahmefällen ja. Allerdings kann nur in Fällen von erheblicher Gewalteinwirkung bei zuvor völlig beschwerdefreien Patientinnen und Patienten ein Trauma als Ursache geltend gemacht werden. Sogenannte «Verhebetraumata» werden von den Versicherungen in der Regel nicht als unfallbedingte Ursache von Bandscheibenvorfällen anerkannt.
Wo tritt der Bandscheibenvorfall am häufigsten auf?
Am häufigsten tritt ein zervikaler Bandscheibenvorfall zwischen dem 6. und 7. Halswirbelkörper (HWK) auf. An zweithäufigster Stelle befindet sich der Vorfall zwischen dem 5. und 6. oder zwischen dem 4. und 5. Halswirbelkörper. Männer sind in der Regel häufiger betroffen als Frauen.
Was ist der Unterschied zur zervikalen spinalen Stenose?
Bei der zervikalen spinalen Stenose handelt es sich um eine Einengung des Spinalkanals oder der Nervenaustrittskanäle der Wirbelsäule (Neuroforamen). Obwohl die zervikale Spinalkanalstenose in der Behandlung viele Ähnlichkeiten mit dem zervikalen Bandscheibenvorfall aufweist, handelt es sich doch um eine Erkrankung, die gehäuft in einem höheren Alter auftritt (> 50. Lebensjahr) und mit rheumatoiden Erkrankungen einhergehen kann. Beim Bandscheibenvorfall besteht die Chance, dass sich die Symptome mit der Resorption der Gewebestücke von alleine wieder bessern. Bei der Stenose hingegen ist eine spontane Besserung seltener.
Was sind die häufigsten Symptome?
Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule verursacht oft ein Schmerzempfinden im Nacken und gleichzeitig im Arm – den charakteristischen radikulären (von den Nervenwurzeln ausgehende) Schmerzen. Je nach betroffener Nervenwurzel beschreiben Patientinnen und Patienten dann beispielsweise eine typische Schmerzausstrahlung in den Daumen, die mittleren Finger oder auch nur den kleinen Finger. Die radikulären Armschmerzen können mit einem Kraft- und Sensibilitätsverlust einhergehen. Solche Ausfälle sind Zeichen einer deutlichen Kompression eines Nervs. Die Nervenwurzeln sind ganz typischen Arealen zugeordnet. So hat jeder Nerv ein spezielles Gebiet für Schmerzen und Gefühlsstörungen und versorgt unterschiedliche Muskeln. Liegt beispielsweise ein zervikaler Bandscheibenvorfall auf Höhe HWK 6/7 rechtsseitig vor, kann das zu einer Kompression der Nervenwurzel C7 führen. Dies wiederum kann mit Schmerzen im Bereich des hinteren Ober- und Unterarms bis in den Zeige- und Mittelfinger rechts einhergehen. Häufig zeigt sich in der klinischen Untersuchung eine Verminderung des Trizepssehnenreflexes, welcher auf eine intakte C7-Wurzel angewiesen ist. Ausserdem kann es zu einer Schwäche der Ellenbogen- und Handgelenksstreckung kommen. So gibt es für jeden Nerv ein spezielles Muster der Ausfälle und Störungen.
Befindet sich der Bandscheibenvorfall mittig in Richtung des Spinalkanals gelegen, kann eine Kompression des Rückenmarks auftreten. Sie äussert sich durch eine Gang- oder Koordinationsstörung sowie Schwäche und Gefühlsstörungen in den Beinen. Diese Rückenmarksschädigung (Myelopathie), die auch im MRI-Bild sichtbar ist, zählt zu den schweren Symptomen und muss zu einer zeitnahen Abklärung führen. Im schlimmsten und seltensten Fall kann eine Myelopathie zu einem Querschnittsyndrom führen.
Wie wird ein zervikaler Bandscheibenvorfall diagnostiziert?
Jeder Diagnostik geht eine ausführliche Befragung und fokussierte neurologische Untersuchung voraus. Der klinische Verdacht muss anschliessend mit einer Bildgebung bestätigt werden. Die Untersuchung der Wahl ist eine Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) der Halswirbelsäule. Das Computertomogramm (CT) ist mehr auf den Knochen fokussiert. Für besondere Fragestellungen und bei einer Kontraindikation für eine MRI-Bildgebung steht ausserdem das Myelo-CT zur Verfügung.
Wie bei vielen anderen degenerativ bedingten Erkrankungen der Wirbelsäule kann ein zervikaler Bandscheibenvorfall aber auch ohne Symptome verlaufen und ein reiner Bildbefund sein.
Wenn die klinischen Beschwerden und der Bildbefund nicht mit einem Bandscheibenvorfall übereinstimmen, muss auch an andere Ursachen gedacht werden. Es kommen hier Tumoren, Entzündungen, Erkrankungen des Bandapparats (wie Periarthropathia humeroscapularis, Epicondylitis radialis) oder Kompressionsyndrome des Plexus brachialis und der peripheren Nerven in Frage.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Konservative Therapie
Da die meisten Patientinnen und Patienten keine grösseren neurologischen Einschränkungen haben, wird bei Schmerzen primär eine konservative Therapie angestrebt. Diese beinhaltet eine individuell angepasste Schmerzmedikation, Ruhe und Entlastung in der akuten Phase sowie bei starken Beschwerden auch eine Injektion von Cortison direkt an die Nervenwurzel. Bei 90 % aller Betroffenen mit akuten radikulären Schmerzen als Folge eines Bandscheibenvorfalls mit Nervenwurzelkompression führen diese Massnahmen zu einer Verbesserung der Symptome innerhalb der ersten 6–8 Wochen, ohne dass eine Operation durchgeführt werden muss.
Nervenwurzelinfiltration
Bei radikulären Schmerzen, die unter konservativer Therapie weiter anhalten, kann eine CT-gesteuerte Nervenwurzelinfiltration zur Symptomlinderung führen. Hierbei wird im CT-Gerät unter präziser Steuerung eine lokale Injektion von Entzündungshemmer (Kortisol) und Schmerzmittel (Lidocain) in den Bereich des komprimierten Nervs verabreicht. Diese Behandlung kann im Intervall von wenigen Wochen wiederholt werden und zeigt eine Erfolgsrate von ca. 70 % bei der Schmerzreduktion.
Operative Behandlung
Ein rasches operatives Vorgehen ist bei starken Schmerzen, Lähmungen und Störungen beim Wasserlassen (Harnverhalt, unwillkürlicher Urinabgang) oder beim Stuhlgang angebracht. Hingegen ist die Operationsindikation bei einer Therapieresistenz mit mässigen Schmerzen relativ und ist abhängig vom Leidensdruck der Betroffenen.
Relative Operationsnotwendigkeiten sind:
- Fehlende Schmerzbesserung unter konservativer Therapie und hoher Leidensdruck nach 6–8 Wochen oder im individuellen Fall auch früher
Absolute Operationsindikationen sind:
- Deutliche Lähmungserscheinungen
- Erhebliche Kompression des Rückenmarks durch einen grossen Bandscheibenvorfall und Zeichen einer Myelopathie in der Bildgebung (mit und auch ohne neurologische Ausfälle)
Wie wird eine zervikale Diskushernie operiert?
Die Art der operativen Behandlung ist in erster Linie abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls. Die Operation erfolgt von vorne mit Ersatz der Bandscheibe durch eine Prothese oder ein Cage-Implantat oder von hinten durch eine reine Dekompression.
| Lokalisation | Bedeutung | Operativer Zugang |
|---|---|---|
| Median | Der Bandscheibenvorfall ist mittig gelegen und führt häufig zu einer Kompression des Rückenmarks. Eine radikuläre Schmerzausstrahlung ist in diesen Fällen eher selten vorhanden. | Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe |
| Paramedian | Der Bandscheibenvorfall ist seitlich gelegen und kann zu einer einseitigen Nervenwurzelkompression und zu Schmerzen im Arm führen. | Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe oder von hinten durch eine reine Dekompression (Foraminotomie nach Frykholm) |
| Foraminal | Der Bandscheibenvorfall befindet sich grösstenteils im intervertebralen Foramen. Das ist der Austrittskanal des zervikalen Nervs aus dem Spinalkanal und ist ganz aussen gelegen. Diese Bandscheibenvorfälle gehen mit einseitigen Nervenwurzelschmerzen einher. | Von vorne mit Entfernung der Bandscheibe oder von hinten durch eine reine Dekompression (Foraminotomie nach Frykholm) |
Operation von vorne
Median und paramedian gelegene Diskushernien können über einen vorderen (anterioren) Zugang operiert werden. Dabei werden die betroffene Bandscheibe und der Teil, der auf den Nerv oder das Rückenmark drückt, über einen 3–4 cm langen Schnitt unter dem Operationsmikroskop entfernt. Als Ersatz, um die Form der Wirbelsäule und die Höhe des Bandscheibenfachs zu erhalten oder zu rekonstruieren, wird ein Cage-Implantat als Platzhalter eingesetzt. Das Ziel dieser Operation ist eine knöcherne Fusion zwischen den Wirbelkörpern. Diese Technik geht mit einem leichtgradigen Verlust der zervikalen Wirbelsäulenmobilität (ca. 7º pro Segment) einher, der im Alltag nicht stört, aber bei 3 % der Patientinnen und Patienten zu einer verstärkten Abnutzung im Nachbarsegment führt.
Die alternative Operation ist die Implantation einer Bandscheibenprothese. Sie erhält die Beweglichkeit im operierten Segment und verhindert damit die Überlastung der Nachbarsegmente. Grosse Studien haben den Erfolg und bei richtiger Anwendung auch die Überlegenheit der Bandscheibenprothese gegenüber der herkömmlichen Fusion gezeigt. Es gibt dabei allerdings Kriterien wie das Patientenalter, die Stellung und Beweglichkeit der Wirbelsäule sowie die zugrundeliegende Pathologie zu beachten. Ausserdem kann es später zu Nackenschmerzen kommen, da auch die beste Prothese nicht die gleiche Gelenkbeweglichkeit erzielt wie die normale Wirbelsäule.
Das Risiko einer Nervenwurzel- oder Rückenmarksverletzung beim anterioren Zugang ist gering und liegt bei weniger als 1 %. Mögliche Komplikationen sind eine vorübergehende Heiserkeit oder Schluckstörung und eine lokale Nachblutung. Sehr selten ist eine Verschiebung des Cages oder der Prothese zu beobachten.
Operation von hinten
Bei isoliert foraminalen oder lateralen Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule kann eine minimalinvasive Dekompression der betroffenen Nervenwurzel von hinten über den Nacken in Betracht gezogen werden. Man bezeichnet dieses Operationsverfahren auch als Frykholm-Operation. Der Eingriff wird nach der sogenannten MISS-Technik (minimally invasive spine surgery) über ein tubuläres System ohne grosses Muskel- oder Knochentrauma durchgeführt. Bei dieser Operation wird nur der Vorfall entfernt, während die Bandscheibe belassen wird. Die Erfolgsraten dieser Technik liegen bei etwa 90 %.
Intraoperatives Neuromonitoring
In der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital wird bei Operationen der Wirbelsäule mit bestehender Kompression des Rückenmarks ein spezielles intraoperatives Neuromonitoring eingesetzt. Dieses Verfahren erhöht die Sicherheit der Eingriffe signifikant. Beim Neuromonitoring werden während der Operation die Nervenbahnen elektrophysiologisch stimuliert und die Antwortsignale im Nerven gemessen. Diese führen dann wiederum zur Anpassung des chirurgischen Vorgehens. Wichtige Funktionsbereiche können so effizient geschont werden.
Wie lange dauert die Erholung nach der Operation?
Nach einer der beschriebenen Operationen an der Halswirbelsäule ist das Tragen eines Halskragens nicht notwendig. Frühestens ab dem 2. Tag nach der Operation können die Patientinnen und Patienten nach Hause gehen, die meisten bleiben etwa 4 Tage bei uns im Haus.
Nach einer Operation muss pauschal mit einer variablen Erholungszeit von 2–6 Wochen gerechnet werden. Wir sehen Patientinnen und Patienten, die gleich am Tag nach der Operation wieder am Laptop arbeiten können, und andere, die wegen ihrer körperlichen Tätigkeit bis zur vollständigen Ausheilung warten müssen. Die Schonungszeit ist demnach abhängig von bestehenden neurologischen Ausfällen sowie der körperlichen Beanspruchung am Arbeitsplatz und wird von Fall zu Fall variieren.
Unsere Erfahrungen am Inselspital
Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen. Am Inselspital arbeiten Spezialistinnen und Spezialisten aus Neurochirurgie, Orthopädie, Neurologie, Rheumatologie, Neuroradiologie, Physiotherapie und dem Schmerzzentrum eng zusammen. Dadurch kann für jede Patientin und jeden Patienten eine individuell abgestimmte Behandlungsstrategie entwickelt werden. Komplexe Fälle werden interdisziplinär besprochen und bei Bedarf auch gemeinsam operiert. Dieses abgestimmte Vorgehen trägt dazu bei, für jede Situation die medizinisch sinnvollste Behandlung zu wählen.
Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalls der Halswirbelsäule erfolgt am Inselspital durch ein spezialisiertes Wirbelsäulenteam der Neurochirurgie. Dabei kommen moderne mikrochirurgische und minimalinvasive Verfahren zum Einsatz, die in der täglichen Praxis etabliert sind. Die Operation wird in der Regel unter einem hochauflösenden Operationsmikroskop durchgeführt. Diese präzisen Techniken ermöglichen es, die betroffenen Nervenstrukturen gezielt zu entlasten und das umliegende Gewebe möglichst zu schonen. Dies sorgt für eine schnellere Erholung nach dem Eingriff.