Les astrocytomes et les oligodendrogliomes sont des tumeurs cérébrales de bas grade appartenant au groupe des gliomes. Leur croissance est plutôt lente - pendant des années, voire des décennies. Il existe toutefois un risque qu'un gliome de bas grade se transforme en tumeur maligne et continue ensuite à se développer de manière agressive. Cette transformation dite maligne dépend du type de tissu de la tumeur, de ses caractéristiques moléculaires et de sa taille. Le traitement standard des astrocytomes et des oligodendrogliomes est la chirurgie, complétée si nécessaire par une chimiothérapie et une radiothérapie.
Neurochirurgie Inselspital - nos chiffres et faits
- Excellence : des neurochirurgiens hautement spécialisés et des infirmières en oncologie spécialement formées (Advanced Practice Nurses ou APN en abrégé)
- Expertise : 447 opérations de tumeurs (biopsies et résections) en 2023, dont 322 gliomes.
- Équipe interdisciplinaire : notre tumor board hebdomadaire réunit des spécialistes de 7 disciplines - neurochirurgie, neurologie, neuroradiologie, oncologie, médecine nucléaire, radio-oncologie, pathologie.
- Développé et étudié à l'Inselspital : techniques de neuromonitoring et de navigation innovantes pour la sécurité des opérations et la prévention des déficits.
- Taux de déficits parmi les plus bas au monde : le taux documenté et publié de 3 à 5 % de déficits permanents liés à l'opération pour les tumeurs à risque d'éloquence motrice est l'un des plus bas au monde !
- Taux de résection parmi les plus élevés au monde : le taux de résection complète > 90 % pour les gliomes est l'un des plus élevés au monde !
- Équipement technologique de pointe avec imagerie peropératoire, techniques de fluorescence, thermothérapie au laser et plus encore.
- Concept de traitement complémentaire : notre protocole OPTIMISST (OPTIMISST signifie Optimized Standard and Supportive Therapy).
- Certification : centre certifié pour les tumeurs cérébrales depuis 2016, garant d'une norme de qualité élevée dans le traitement oncologique.
Classification
Les astrocytomes et les oligodendrogliomes comptent parmi les gliomes de bas grade les plus fréquents et présentent typiquement une mutation IDH.
Le terme «bas grade» correspond en fait à un grade 2 selon la classification des tumeurs du système nerveux central de l'OMS. Cependant, les médecins ne peuvent pas attribuer avec certitude un gliome à un grade 2 ou à un grade 3, que ce soit sur la base de l'image IRM ou de la classification des tissus. C'est pourquoi il est également impossible de prédire de manière fiable la tendance à la croissance, à la récidive et à la dégénérescence d'une telle tumeur. Aujourd'hui, on parle de gliomes de bas grade pour les différencier des glioblastomes agressifs (grade 4) ou tumeurs IDH de type sauvage.
De nos jours, nous connaissons de nombreuses mutations de l'ADN des cellules tumorales qui sont typiques des gliomes de bas grade et qui nous donnent des indications importantes sur le comportement de la tumeur. Ces mutations servent de marqueurs génétiques.
- Marqueurs génétiques
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Comme mentionné, l'une des caractéristiques des gliomes typiques de bas grade est la présence d'une mutation IDH.
Des mutations génétiques supplémentaires divisent ensuite ces tumeurs en astrocytomes et oligodendrogliomes.
On parle d'oligodendrogliome en présence d'une modification spécifique de deux chromosomes, à savoir une perte du bras court du chromosome 1 et du bras long du chromosome 19. Il s'agit d'une translocation non équilibrée (loss of heterozygosity ou codélétion1p/19q).
Cette codélétion 1p/19q n'existe pas dans les astrocytomes, mais on y trouve typiquement une mutation dans le gène ATRX.
- Le gène p53
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Un autre rôle important est joué par le gène p53, dont le produit agit comme un suppresseur de tumeur et représente donc une instance de contrôle importante dans la régulation de la croissance cellulaire. Des mutations dans p53 sont détectées dans un grand nombre de gliomes de bas grade, en particulier lorsqu'une transformation en gliome de haut grade a lieu.
Dès le début de la phase de développement d'un gliome de bas grade, on observe une modification du gène MDM2, qui agit comme régulateur de p53 et agit donc sur le même «levier» génétique.
Quelle est la fréquence des gliomes de bas grade et qui est concerné?
En général, il s'agit de tumeurs rares avec un taux annuel de nouveaux diagnostics de 1 pour 100 000 habitants *.
Les astrocytomes et les oligodendrogliomes apparaissent typiquement chez de jeunes adultes dont l'âge moyen est de 35 à 45 ans * * *.
Quelle est la cause des gliomes de bas grade?
La cause exacte de l'apparition des astrocytomes et des oligodendrogliomes n'est pas claire.
Le seul facteur de risque clair connu pour le développement d'un gliome de bas grade est une irradiation antérieure de la tête.
Les facteurs héréditaires ne jouent qu'un rôle secondaire. Toutefois, ces tumeurs sont plus fréquentes chez les patients atteints de neurofibromatose de type 1 ou du syndrome de Li-Fraumeni, deux maladies héréditaires rares.
Quels sont les symptômes typiques?
Les gliomes de bas grade se développent lentement et perturbent peu les fonctions normales de la zone cérébrale affectée. Cette croissance lente permet au cerveau de s'adapter et même de déplacer des fonctions importantes de la zone tumorale vers d'autres zones saines du cerveau. Cette adaptation fonctionnelle est appelée plasticité. Les astrocytomes et les oligodendrogliomes peuvent donc atteindre une taille considérable pendant des années sans provoquer de symptômes. Il n'est pas rare que ces tumeurs soient découvertes tout à fait par hasard à l'IRM, après que l'imagerie a été demandée pour une autre raison.
Dans 80 % des cas, une crise d'épilepsie est le premier symptôme.
D'autres troubles non spécifiques comme des maux de tête, une modification du caractère, de la fatigue, des vertiges, une démarche incertaine, des nausées et des vomissements sont possibles, mais n'apparaissent généralement que lorsque la tumeur a atteint un volume important. Entre les crises d'épilepsie, la plupart des patients ne présentent aucun symptôme.
Comment les gliomes de bas grade sont-ils diagnostiqués?
Imagerie par résonance magnétique
Le diagnostic se fait en premier lieu à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Sur l'image IRM, les astrocytomes et les oligodendrogliomes apparaissent comme des zones claires dans les séquences IRM pondérées en T2. Bien que les astrocytomes et les oligodendrogliomes puissent être clairement délimités à l'IRM, on trouve des nids de cellules tumorales jusqu'à au moins 2 cm autour de la tumeur visible et certaines cellules tumorales au-delà * *. C'est pourquoi les astrocytomes et les oligodendrogliomes sont des tumeurs cérébrales infiltrantes * *.
Neuroimagerie
Une différenciation supplémentaire par imagerie peut être réalisée au moyen de la «neuroimagerie avancée». Il s'agit notamment de méthodes permettant de mesurer le flux sanguin local (perfusion) ainsi que les produits métaboliques locaux (métabolites) par spectroscopie par résonance magnétique (spectroscopie RM ou SRM).
Biopsie et analyse tissulaire
Le diagnostic de suspicion après un examen IRM doit toutefois être confirmé par une analyse des tissus au moyen d'une biopsie ou après l'ablation de la tumeur.
Comment les gliomes de bas grade sont-ils traités?
Transformation maligne
Comme les gliomes de bas grade ont une croissance très lente, il ne faut pas s'attendre à une transformation importante de la tumeur en l'espace de quelques mois. C'est la raison pour laquelle l'opération était autrefois souvent retardée. Comme on le sait aujourd'hui, cette longue attente implique toutefois un risque plus élevé de transformation maligne, c'est-à-dire de dégénérescence d'un astrocytome ou d'un oligodendrogliome en une tumeur maligne.
Bien qu'ils soient parfois désignés comme tels, les gliomes de bas grade ne sont pas vraiment des tumeurs bénignes. Leur croissance est certes lente, mais constante, avec une moyenne de 0,5 à 4 mm/an * *. Les guérisons spontanées sans traitement ne se produisent pas.
La transformation maligne détermine le pronostic et l'espérance de vie chez la plupart des patients. Il n'est malheureusement pas possible de prédire le moment où elle se produira. Dans la littérature scientifique, le risque est estimé à 3-10 % par an, en fonction de l'histologie, des caractéristiques moléculaires et de la taille de la tumeur. Ainsi, le risque augmente d'environ 10 % par cm de taille de la tumeur.
Mais on sait aussi aujourd'hui qu'une ablation complète de la tumeur visible à l'IRM peut réduire considérablement le risque de dégénérescence maligne.
Quels sont les facteurs qui déterminent le succès à long terme du traitement des astrocytomes et des oligodendrogliomes?
Facteurs déterminants
- Délai avant l'opération
Plus le temps d'attente en années est long, plus le taux de dégénérescence est élevé. - Ampleur de la exérèse de la tumeur
L'objectif standard est la réduction de la tumeur. Hors, l'objectif optimal est l'exérèse complète avec marge supplémentaire (exérèse supramarginale) selon les critères de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). L'opération est réalisée par mapping fonctionnel, c'est-à-dire sous contrôle neurophysiologique. On y décrit la plus longue période sans tumeur, la plus longue durée de survie, le plus faible taux de dégénérescence maligne et la seule possibilité de suppression à long terme de la tumeur. - Traitement
Mise en œuvre d'une chimiothérapie pour les restes de tumeurs ou les tumeurs inopérables, si nécessaire en association avec une radiothérapie.
Facteurs non influençables
- âge du patient
- taille initiale du gliome
- déficits neurologiques préexistants causés par le gliome
- profil génétique moléculaire du gliome
- type de tissu
- localisations multiples de la tumeur
Notre protocole OPTIMISST
Il existe un certain nombre de facteurs qui contribuent à la réussite du traitement d'une tumeur. Sur la base de ces facteurs, nous avons développé notre propre concept de traitement, appelé protocole OPTIMISST. OPTIMISST signifie «Optimized Standard and Supportive Therapy» et complète le traitement classique des tumeurs cérébrales. Ce protocole n'existe sous cette forme que dans notre clinique.
Es gibt eine Reihe von Faktoren, die dazu beitragen, dass eine Tumorbehandlung erfolgreicher ist. Wir haben auf Grundlage dieser Faktoren ein eigenes Behandlungskonzept entwickelt, das sogenannte OPTIMISST-Protokoll. OPTIMISST steht dabei für «Optimized Standard and Supportive Therapy» und ergänzt die klassische Therapie bei Hirntumoren. Dieses Protokoll gibt es in dieser Form nur an unserer Klinik.
La chirurgie - le traitement standard
Le traitement standard des astrocytomes et des oligodendrogliomes est l'ablation ou la résection chirurgicale. * * * * * *.
Il existe trois niveaux de radicalité pour la chirurgie :
- Une réduction de la masse tumorale (chirurgie cytoréductive).
- Une exérèse complète de la tumeur visible sur l'image IRM
- L'exérèse chirurgicale complète de la tumeur visible sur l'image IRM avec une zone de sécurité (résection supramarginale)
Plus la tumeur est enlevée lors de l'opération, plus l'évolution de la maladie est favorable : La maladie progresse plus lentement, le moment de la dégénérescence maligne est retardé et le temps de survie est prolongé. * * * * * * * * * * * * * *.
L'objectif de la résection est donc d'enlever radicalement la tumeur jusqu'à la limite du tissu cérébral fonctionnel. Comme il est souvent difficile de faire la distinction entre la tumeur et le tissu cérébral, en particulier dans la zone périphérique, on utilise ici différentes technologies modernes.
Chirurgie avec marge supplémentaire: la résection supramarginale ou supratotale
Les astrocytomes et les oligodendrogliomes ont des cellules tumorales qui s'étendent au-delà de la marge visible à l'IRM. La résection supramarginale implique l'exérèse d'une marge de sécurité supplémentaire de 1 à 2 cm, ce qui a un impact positif sur la probabilité de récidive * * *.
Pendant l'opération, la tumeur est retirée avec cette marge de sécurité, à condition que le neuromonitoring ne détecte pas de zones importantes à cet endroit. Cette technique doit toujours être réalisée en même temps que le monitoring et la mapping neurophysiologiques afin d'éviter des dommages neurologiques permanents.
Sécurité des opérations
- développés à l'Inselspital: mapping dynamique continu et Low-Threshold-Mapping
- Inselspital leader dans le domaine de la sécurité des opérations grâce aux méthodes de cartographie les plus modernes
- moins de paralysie par rapport aux méthodes précédentes
- possibilité d'enlever des tumeurs de manière plus radicale, même à proximité immédiate des centres moteurs et des voies de force
Imagerie par résonance magnétique
Pour une préparation optimale, on procède d'abord à une IRM spéciale. Cela permet d'évaluer la tumeur le plus précisément possible et de planifier l'opération avec précision. Selon la localisation de la tumeur, d'autres examens peuvent être nécessaires.
Une IRM fonctionnelle (IRMf) peut apporter de précieuses informations sur la localisation de la fonction vocale et des centres moteurs.
Stimulation magnétique transcrânienne naviguée
Pour localiser précisément les centres moteurs, on procède souvent à une stimulation magnétique transcrânienne naviguée (nTMS). Il s'agit d'un examen non invasif qui est toléré sans problème par la plupart des patients et qui est proposé à l'Inselspital dans le cadre d'une étude multicentrique. Les données ainsi recueillies aident le chirurgien à planifier l'accès chirurgical et à définir la stratégie opératoire.
nTMS
Fiber tracking: représentation des voies des fibres cérébrales
Les termes tractographie ou fiber tracking désignent des procédés permettant de visualiser les voies fibreuses dans le cerveau. La représentation de ces voies avant l'opération aide le chirurgien à trouver le chemin optimal et le plus sûr vers la tumeur en passant par toutes les voies fibreuses importantes.
Ceci est extrêmement important pour la voie pyramidale. Elle représente la liaison directe entre le centre moteur du cerveau et la moelle épinière et doit absolument être préservée lors d'une opération. D'autres voies fibreuses importantes concernent avant tout les fonctions cérébrales telles que la parole et la vision.
La neuronavigation
La neuronavigation fonctionne comme un «GPS» pendant l'opération et indique le chemin au neurochirurgien, l'IRM réalisée avant l'opération fournissant la «cartographie» individuelle.
Réalité augmentée
Les trajets des fibres déjà dessinés avant l'opération, tout comme la tumeur elle-même et d'autres centres importants, peuvent être affichés virtuellement dans le microscope opératoire et projetés sur la surface de la tête. Grâce à cette réalité augmentée, le chirurgien peut mieux s'orienter et planifier l'accès à la tumeur aussi petit que possible, mais aussi grand que nécessaire.
Mapping dynamique
Par mapping dynamique, on entend le balayage continu du tissu cérébral à l'endroit de l'ablation de la tumeur à l'aide d'un radar composé de micro-courants. L'opération d'un gliome devrait toujours être effectuée avec une mapping fonctionnel fonctionnelle spécialisée de la parole, du mouvement, de la vision et des fonctions cérébrales supérieures lorsque la tumeur est en position critique.
Grâce à cette procédure et au monitoring peropératoire complet, le taux de complications pour de telles opérations est aujourd'hui très faible * * * * * * * *.
Mapping dynamique
Chirurgie éveillée
Contrairement à la motricité, les fonctions complexes telles que le langage, la compréhension du langage, le calcul, la musique ou la lecture ne peuvent pas être surveillées chez le patient sous anesthésie. Il est donc nécessaire que le patient soit éveillé pendant une partie de l'opération et qu'il passe des tests spécifiques avec un neuropsychologue. L'emplacement d'un centre invisible peut ainsi être localisé et préservé lors de l'opération.
Chirurgie éveillée
Imagerie peropératoire
Comme il est difficile de distinguer les tissus sains des tissus tumoraux, même au microscope, différentes modalités d'imagerie sont utilisées pendant l'opération afin de vérifier directement l'étendue de la résection.
L'échographie est utilisée de manière routinière, mais elle a ses limites lorsqu'il s'agit de visualiser des tissus tumoraux résiduels.
La méthode la plus précise est le contrôle par IRM peropératoire. Pour ce faire, le patient est transféré à l'IRM pendant l'opération, après l'ablation de la tumeur. Ainsi, un résidu tumoral, s'il existe, peut être retiré pendant l'opération. L'Inselspital a construit à cet effet une salle d'opération directement reliée à un appareil IRM à haut champ.
Après l'opération
Histologie
Après l'examen histologique et moléculaire des tissus retirés, la suite de la procédure est discutée par une équipe interdisciplinaire de spécialistes composée de neurochirurgiens, de radio-oncologues et d'oncologues médicaux lors de notre tumor board hebdomadaire à l'Inselspital.
Traitement ultérieur et contrôles
Dans la plupart des cas, il est possible de renoncer à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Des contrôles de suivi rapprochés avec IRM tous les 3 à 6 mois permettent de détecter et de traiter précocement toute récidive de la tumeur. Cette stratégie est particulièrement indiquée pour les jeunes patients de moins de 40-50 ans après l'ablation complète de la tumeur.
Dans certains cas, une chimiothérapie et une radiothérapie combinées sont utiles. Il s'agit notamment de :
- ablation incomplète de la tumeur
- âge avancé du patient
- tumeur très volumineuse
- déficiences neurologiques chez le patient
- Tumeur de grade 3 selon l'OMS
- Gliomes de type sauvage IDH
Pour les gliomes de grade II, on privilégie la chimiothérapie, car on souhaite éviter la radiothérapie en raison de l'espérance de vie relativement longue.
Test neurocognitif
L'objectif de l'opération est de permettre aux patients de reprendre rapidement une vie normale après l'opération. Une partie élémentaire du concept de traitement est ici le test neurocognitif des performances cérébrales individuelles avant et après le traitement.
Avant l'opération : une valeur de départ est établie pour différents domaines neurocognitifs tels que l'attention, la mémoire, etc. Un test spécialisé permet ici d'objectiver des déficits subtils qui échapperaient à un examen neurologique normal * * * * * * * *.
Après l'opération : un nouveau test est effectué, de sorte que les différences par rapport aux performances neurocognitives avant l'opération puissent être saisies de manière conséquente et, le cas échéant, corrigées par des mesures de neuroréhabilitation. Des mesures de rééducation ambulatoires ou stationnaires immédiatement après l'opération permettent une réinsertion optimale dans la vie professionnelle et quotidienne *.
Crises d'épilepsie
Un autre facteur important pour la qualité de vie des patients atteints de gliomes de bas grade est le contrôle des crises d'épilepsie.
Après une résection complète de la tumeur, jusqu'à deux tiers des patients présentant des crises d'épilepsie préexistantes n'en auront plus au cours de la première année après l'opération *. La probabilité d'une absence de crises est plus élevée si la tumeur a pu être enlevée le plus complètement possible et si l'épilepsie n'a pas duré plus d'un an auparavant.
Si, après un intervalle sans crise, les crises réapparaissent soudainement en plus grand nombre, cela peut être le signe d'une récidive de la tumeur.
Que faire si l'on ne peut pas opérer ?
Si une tumeur ne peut pas être opérée en raison de sa localisation dans un centre important sur le plan fonctionnel ou de son extension diffuse, il convient au moins de réaliser une biopsie pour examiner les tissus et confirmer le diagnostic.
Biopsie
Lors d'une biopsie, une fine aiguille est introduite de manière ciblée dans la tumeur par un petit trou et un échantillon de tissu est prélevé. Le risque de complication d'une biopsie est très faible, les saignements menaçants ne surviennent que dans environ 1 % des cas.
Un problème plus fréquent est cependant la mauvaise graduation des tumeurs dans jusqu'à un quart des cas *: Étant donné qu'un gliome peut être composé de manière très hétérogène de cellules de différents grades de l'OMS, la biopsie d'une partie moins maligne entraîne un diagnostic erroné de gliome de bas grade, alors qu'il s'agit en réalité d'un gliome agressif de haut grade.
Afin de réduire le taux d'erreurs de diagnostic, nous utilisons systématiquement des techniques telles que la spectroscopie RM ou la TEP-FET lors des biopsies
Dès que le diagnostic exact est établi après la biopsie, la tumeur est traitée par radiothérapie et chimiothérapie.
Dans certains cas, lorsqu'un gliome de bas grade est inopérable, une chimiothérapie peut s'avérer utile avant une opération ultérieure. La chimiothérapie peut faire régresser la tumeur au point de transformer une tumeur inopérable en une tumeur opérable *. Il s'agit toutefois d'une exception et non d'une procédure standard.
Que faire si la tumeur revient ?
La suite du traitement en cas de progression de la tumeur dépend de différents facteurs :
- l'état neurologique du patient
- la dynamique temporelle
- des marqueurs moléculaires de la tumeur
- des thérapies déjà suivies.
Le traitement de choix en cas de récidive, c'est-à-dire de croissance de la tumeur, est à nouveau l'ablation chirurgicale.
Le cerveau dispose en principe de la capacité de transférer des fonctions d'une zone cérébrale menacée par la tumeur vers une autre zone cérébrale. C'est ce que l'on appelle la plasticité. C'est pourquoi il est tout à fait possible d'enlever la tumeur, lors d'une deuxième opération, d'un endroit où des fonctions cérébrales étaient encore présentes lors de la première opération.
Une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sont envisagées lorsqu'au moins une partie de la tumeur ne peut plus être opérée. Le choix de la chimiothérapie dépend alors du caractère génétique de la tumeur.
Chimiothérapie
Une étude internationale a pu démontrer que les patients atteints d'un gliome de grade II de l'OMS et présentant les facteurs de risque susmentionnés bénéficient d'une chimiothérapie en plus de la radiothérapie *.
Dans le graphique de droite, deux courbes comparent la survie globale des patients atteints de tumeurs de grade II de l'OMS et présentant des facteurs de risque supplémentaires. La courbe bleue représente la survie globale des patients après un traitement combiné de radiothérapie (RT pour Radiotherapy) et de chimiothérapie (PCV) et montre une survie globale plus élevée que la courbe rouge avec des patients qui ont eu une radiothérapie comme seul traitement.
La chimiothérapie ne peut toutefois pas être administrée aussi souvent que souhaité, car les tumeurs développent souvent une résistance aux chimiothérapies. C'est pourquoi on ne l'utilise généralement qu'en cas de facteurs de risque ou de dégénérescence maligne du gliome.
- Chemotherapeutika
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Les agents chimiothérapeutiques utilisés sont d'une part le témozolomide (nom commercial Temodal®) ou le PCV. Le PCV est une combinaison de trois substances (procarbazine, lomustine et vincristine) et est généralement utilisé pour les oligodendrogliomes avec codélétion 1p19q. Pour les astrocytomes diffus avec mutation ATRX, on utilise plus souvent le témozolomide.
Als Chemotherapeutika kommen einerseits Temozolomid (Handelsname Temodal®) oder PCV zur Anwendung. PCV steht für die Kombination von 3 Substanzen (Procarbazin, Lomustin und Vincristin) und wird in der Regel bei Oligodendrogliomen mit 1p19q-Kodeletion eingesetzt. Bei diffusen Astrozytomen mit ATRX-Mutation kommt häufiger Temozolomid zur Anwendung.
Radiothérapie
L'irradiation se fait généralement en 30 séances, à raison d'une dose de 1,8 Gy par séance, jusqu'à une dose totale de 54 Gy. Les effets secondaires les plus fréquents de la radiothérapie sont la fatigue, les nausées, les irritations cutanées et la perte de cheveux. L'irradiation présente en outre l'inconvénient que des années après le traitement, des lésions cérébrales à long terme telles qu'une leucoencéphalopathie ou une détérioration générale des fonctions cérébrales peuvent survenir.
L'étude EORTC-22845 a pu démontrer qu'une irradiation précoce n'apporte aucun avantage en termes de survie globale par rapport à une irradiation plus tardivet *. Une irradiation précoce améliore uniquement la survie sans progression (sans récidive), mais pas la survie globale.
Une irradiation complète ne peut être administrée qu'une seule fois. C'est pourquoi elle n'est généralement utilisée qu'en cas de facteurs de risque ou de dégénérescence maligne du gliome.
Médecine complémentaire
Un conseil sur les possibilités thérapeutiques de la médecine complémentaire est à votre disposition, si vous le souhaitez, à l'Institut de médecine complémentaire et intégrative de l'Inselareal. Nous pouvons volontiers vous adresser à la consultation. L'offre de l'institut comprend la médecine élargie par l'anthroposophie, la phytothérapie, les conseils nutritionnels, les art-thérapies, l'eurythmie curative ainsi qu'un conseil sur le mode de vie et le renforcement de soi.
Cas particulier: astrocytome diffus sans mutation de l'IDH (type sauvage de l'IDH)
Les marqueurs génétiques des gliomes de bas grade sont extrêmement importants, car parmi eux se "cachent" des tumeurs ayant un comportement de croissance différent.
Les astrocytomes diffus de grade II de l'OMS sans mutation IDH (type sauvage IDH) constituent un tel cas particulier. Bien qu'ils soient classés comme grade II par l'OMS, ils ont un comportement biologique différent, présentent souvent une croissance plus agressive et sont associés à une survie plus courte *. C'est pourquoi, après une résection complète, ces tumeurs doivent également faire l'objet d'un traitement ultérieur par radiothérapie et chimiothérapie.
- Marqueurs génétiques IDH type sauvage
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La signature génétique typique d'un astrocytome diffus avec mutation IDH est une altération des gènes p53 et ATRX. En revanche, les astrocytomes diffus sans mutation IDH (type sauvage IDH) présentent des modifications dans les gènes suppresseurs de tumeur de PTEN, NF1 et CDKN2A, ainsi que dans le gène du récepteur EGF et dans le gène TERT *.
Le produit du gène TERT est une enzyme qui empêche le raccourcissement progressif des extrémités chromosomiques lors d'une division cellulaire rapide. La sénescence d'une cellule est ainsi retardée.
Le récepteur de l'EGF capte les signaux de l'environnement d'une cellule, ce qui permet la croissance et la division d'une cellule. Ces deux derniers gènes sont typiquement suractifs dans un gliome de type sauvage IDH.
- Pourquoi opérer tout de suite si la tumeur ne se développe que lentement ?
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Comparaison des concepts de traitement. Un concept de traitement avec une résection précoce (courbe noire) entraîne une survie plus longue qu'un concept qui privilégie uniquement une biopsie ou une attitude attentiste (courbe bleue). Source : D'après Jakola et al. Comparison of a strategy favoring early surgical resection vs a strategy favoring watchful waiting in low-grade gliomas. JAMA 2012 ; 308(18):1881-8. Auparavant, les gliomes de bas grade étaient plutôt traités de manière attentiste et opérés tardivement. Il y avait plusieurs raisons à cela. D'une part, la plupart des patients se portaient encore très bien au moment du diagnostic. D'autre part, il était rarement possible d'enlever complètement la tumeur, car le développement technologique n'était pas encore aussi avancé qu'aujourd'hui. De plus, les méthodes modernes de surveillance des fonctions cérébrales et de prévention des déficits lors d'une opération n'étaient pas encore très développées.
La stratégie moderne consistant à opérer très tôt repose sur des connaissances scientifiques relativement récentes. Une comparaison des durées de survie de patients de deux hôpitaux universitaires avec deux concepts de traitement différents, mais suivis de manière conséquente, a montré un net avantage de survie en faveur des patients opérés à un stade précoce. Une surveillance de l'évolution pendant des années ou une biopsie suivie d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie sans opération ont ensuite entraîné plus souvent des dégénérescences malignes (transformations malignes) ainsi qu'une évolution plus rapide de la maladie *.
Le comportement de croissance lente de ces tumeurs permet de prendre la décision d'opérer avec soin et sans précipitation. L'opération doit être réalisée dans les mois qui suivent le diagnostic.
- Où dois-je me faire opérer?
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Les gliomes devraient être opérés dans un centre de neuro-oncologie disposant d'un grand nombre de cas, d'une expérience avérée, d'une technique de pointe et d'une véritable coopération interdisciplinaire. Le terme «centre de compétence» n'étant pas protégé, il vaut la peine d'examiner de plus près les critères qui sont vraiment pertinents pour l'évaluation d'un hôpital :
- Comparaison des chiffres officiels de gliomes opérés basés sur les statistiques de l'hôpital ou les statistiques publiques de la Confédération.
- Nombre de publications nationales et internationales, c'est-à-dire de publications des résultats propres à l'hôpital dans des revues scientifiques sur le thème des gliomes.
- Confirmation par une certification officielle selon les critères des normes ISO (ClarCert) et de la Ligue allemande contre le cancer (OnkoZert). Toutes les disciplines impliquées dans le tumorboard - oncologie, radio-oncologie, neuroradiologie, neurologie et disciplines d'accompagnement - doivent répondre à des normes de qualité élevées et sont de véritables partenaires coopérant entre eux.
- Le traitement des gliomes en tant que priorité scientifique et clinique, visible dans nos propres études, dans le développement de techniques et de méthodes spéciales, dans notre propre base de données pour enregistrer les résultats individuels et la qualité du traitement, ainsi que dans une équipe tumorale fixe composée de soins et de médecins spécialisés.
Au sein du service de neurochirurgie de l'Inselspital, nous remplissons les exigences mentionnées pour un centre de neuro-oncologie et nous vous offrons encore plus!
- Quelles sont mes chances de guérison?
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Les cellules tumorales des gliomes ont malheureusement tendance à se disséminer à un stade très précoce dans les environs du noyau tumoral. Le nombre de cellules qui s'éloignent ainsi de la tumeur principale dépend de la taille de la tumeur et de ses caractéristiques moléculaires. Dans le cas de petites tumeurs et de caractéristiques tumorales favorables, il est possible qu'une opération supramarginale élimine plus de 99,9 % des cellules tumorales et qu'il n'en reste que quelques-unes. Comme toutes ces cellules résiduelles ne se développent pas à nouveau, il y a des patients chez qui la tumeur ne se développe pas pendant des décennies, voire pas du tout.
C'est pourquoi on parle davantage de contrôle à long terme (en anglais long-term disease control) que de guérison pour les gliomes. Ce contrôle à long terme fait également l'objet d'études actuelles. Jusqu'à présent, les principaux facteurs d'influence sur la réapparition de la tumeur sont l'ablation complète de la tumeur par IRM-T2 ou FLAIR ainsi que les caractéristiques moléculaires favorables de la tumeur (1p19q supprimée, méthylation favorable).
- Existe-t-il des déficits après l'opération?
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Dans plus de 50 % des astrocytomes et oligodendrogliomes, des fonctions cérébrales critiques, dites «éloquentes», se trouvent à proximité immédiate (moins de 10 mm) de la tumeur. La préservation de ces fonctions éloquentes est toujours prioritaire, car les déficits neurologiques peuvent accélérer l'évolution de la maladie et entraîner des troubles fonctionnels. Ainsi, l'objectif d'enlever la tumeur de manière supramarginale, c'est-à-dire avec une zone de sécurité, doit être subordonné à la préservation des fonctions.
Le monitoring neurophysiologique haut de gamme est un point fort de notre clinique, dans lequel nous comptons parmi les centres leaders au niveau mondial et collaborons continuellement à des développements ultérieurs. Ainsi, nous avons développé à l'Inselspital un «concept de Berne» spécial de neuromonitoring avec un mapping dynamique continu pour éviter les paralysies. Pour les tumeurs situées à proximité de la voie motrice, seuls 3 à 5 % de nos patients présentent des limitations durables. C'est l'un des chiffres les plus bas au monde pour les déficits moteurs!
Ce n'est qu'à l'aide d'un mapping spécialisé ou du mapping de fonctions que l'on peut opérer précisément jusqu'à la distance critique de sécurité de la fonction éloquente. Ainsi, dans de nombreux astrocytomes et oligodendrogliomes, une opération supramarginale est possible, alors que sans mapping, le chirurgien aurait soit terminé l'exérèse de la tumeur trop tôt, soit déjà endommagé la fonction neurologique. Grâce à cette technique nouvelle et innovante, nous parvenons à Berne à ménager ou à récupérer les fonctions dans > 90 % de toutes les opérations.
Dynamisches kontinuierliches Mapping. Ein gepulster Mikrostrom spürt während der Tumorresektion wichtige Hirnareale auf, wenn diese in der Nähe liegen. Damit werden der genaue Ort und der Abstand zu diesen Zonen präzise angezeigt und der Chirurg rechtzeitig gewarnt. Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern © CC BY-NC 4.0
- Que puis-je faire en plus du traitement standard?
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Il existe toute une série de facteurs qui contribuent à une thérapie tumorale plus efficace et constituent ainsi un complément précieux au traitement standard. Les objectifs sont les suivants
- une récupération plus rapide de nos patients
- un séjour plus court à l'hôpital
- une plus grande autonomie du patient
- une plus grande sécurité lors du traitement
- une meilleure qualité de vie
- un effet positif sur le contrôle de la tumeur
Nous avons développé à l'Inselspital un protocole de traitement qui tient compte de tous ces facteurs positifs : le protocole dit OPTIMISST. OPTIMISST signifie «OPTIMIzed Standard and Supportive Therapy».
- À quoi dois-je faire attention après l'opération?
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Pour la plupart de nos patients, nous visons, selon le protocole OPTIMISST de Berne, à atteindre dès le lendemain de l'opération presque le même niveau d'activité qu'avant l'opération. Toutefois, en cas de tumeur importante ou de localisation éloquente de la tumeur opérée, il convient de prévoir environ 1 à 2 mois de récupération après l'opération. Dans ce cas, il convient de créer au sein de la famille et avec l'employeur des conditions optimales et sans stress pour la période postopératoire.
Les opérations particulièrement difficiles peuvent entraîner des déficits de langage, de force, de compréhension ou d'autres capacités, qui ne sont que temporaires dans 95 % des cas. C'est précisément chez les patients présentant des déficits postopératoires qu'une neuroréhabilitation intensive est essentielle pour que les fonctions perturbées se rétablissent plus rapidement.
Le diagnostic tissulaire est disponible au plus tard une semaine après l'opération et le diagnostic moléculaire au bout d'une semaine supplémentaire. A ce moment-là, une planification individuelle de la suite des opérations (observation ou poursuite du traitement ?) est effectuée au sein du Tumor Board. Pour les cas particuliers, une conférence téléphonique avec le professeur Roger Stupp de la Northwestern University de Chicago, aux États-Unis, permet de discuter de possibilités thérapeutiques ou d'études particulières.
- Combien de temps et à quelle fréquence dois-je passer un examen IRM?
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En cas de diagnostic d'astrocytome ou d'oligodendrogliome, l'évolution de l'IRM doit généralement être suivie à vie. L'intervalle d'imagerie peut toutefois être adapté. Les intervalles standard sont les suivants :
Tous les 3 mois :
- après l'opération
- en cas de grade III de l'OMS
- en cas de résidus tumoraux visibles
- en cas de tumeurs IDH de type sauvage
- en cas de résidus tumoraux actifs au PET
Tous les 3 à 12 mois :
- selon le type de tumeur
- selon le profil moléculaire
- selon le degré de résection
- selon la période antérieure sans tumeur
- selon l'intervalle sans progression
- Que se passe-t-il si je tombe enceinte? La tumeur se développera-t-elle plus rapidement?
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Dans un cas concret, vous devriez discuter de cette question avec votre médecin traitant. Voici brièvement quelques informations importantes à ce sujet :
- D'après les connaissances actuelles, la grossesse n'est pas un facteur de risque avéré de croissance tumorale pour un gliome. Comme toujours, il existe cependant en médecine des rapports de cas individuels contraires. L'interruption d'une grossesse face à un diagnostic de gliome n'est pas recommandée dans l'état actuel des connaissances.
- En raison du diagnostic d'un astrocytome ou d'un oligodendrogliome, la probabilité d'une croissance de la tumeur au cours des 3 à 15 prochaines années est relativement élevée. Une opération ou d'autres thérapies seront nécessaires. La patiente et sa famille doivent être conscientes de cette charge.
- Une chimiothérapie préalable peut entraîner un risque accru de mutations et de malformations. Dans ces cas, la grossesse est formellement classée comme grossesse à risque et surveillée.
- Un examen IRM de routine doit être évité si possible pendant la grossesse.
- Ma tumeur va-t-elle se développer à nouveau?
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Selon les caractéristiques et le grade de la tumeur, il peut s'écouler des mois (type sauvage IDH, astrocytome de grade III) ou des décennies (cas le plus favorable, codélétion 1p19q, autres facteurs optimaux) avant que les cellules résiduelles ne forment à nouveau une tumeur visible. Cette progression est enregistrée dans les IRM de routine.
En cas de nouvelle croissance de la tumeur, nous recommandons à nouveau clairement une résection. La poursuite de la croissance et la probabilité d'une dégénérescence maligne à un niveau supérieur de l'OMS augmentent avec le volume de la tumeur et le temps. Souvent, la tumeur se rapproche des zones cérébrales éloquentes, un mapping fonctionnel spécialisé est donc généralement indispensable.
- Quel est mon pronostic et mon espérance de vie?
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De nombreux patients atteints de gliomes de bas grade ont une bonne qualité de vie et travaillent dans la profession qu'ils ont apprise sans grandes restrictions dans leur vie quotidienne. L'espérance de vie varie alors fortement et dépend de nombreux facteurs.
Facteurs positifs
Un facteur important ici est avant tout l'étendue de la résection. Les patients ayant subi une résection complète ont un bien meilleur pronostic de survie et moins de dégénérescences malignes.
Grâce à de grandes études, nous savons qu'un jeune âge du patient (moins de 40-50 ans) a également une influence positive sur le pronostic.
Un autre facteur important est l'absence de déficits neurologiques. Ainsi, les patients dont le seul symptôme est une crise d'épilepsie ont un meilleur pronostic *.
Facteurs négatifs
Un volume tumoral important, > 4 cm, est un facteur négatif pour la survie *.
Marqueurs moléculaires
Les patients porteurs d'une mutation de l'IDH présentent un meilleur pronostic que ceux qui n'en sont pas porteurs.
Les patients présentant une mutation de l'IDH et une codélétion 1p/19q supplémentaire ont le meilleur pronostic parmi tous les sous-groupes connus.
Espérance de vie
Chez la moitié des patients atteints d'astrocytomes, de mutation IDH- et ATRX, elle est d'environ 7 à 10 ans, chez l'autre moitié, elle est plus courte ou plus longue.
Chez les patients atteints d'oligodendrogliomes, de mutation IDH et de codélétion 1p/19q, elle est généralement supérieure à 10-15 ans, voire à plusieurs décennies en l'absence de transformation maligne.
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