Glioblastome

Les glioblastomes (également appelés glioblastomes multiformes en raison de l'aspect différent des parties de la tumeur) sont les tumeurs cérébrales malignes les plus fréquentes et représentent 55 % des tumeurs cérébrales primaires qui se développent dans le cerveau et ne sont pas des métastases.

Les glioblastomes se développent le long des voies fibreuses du cerveau et se propagent ainsi localement, régionalement et suprarégionalement. En règle générale, les glioblastomes ne provoquent pas de métastases en dehors du système nerveux.

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un glioblastome est classé au niveau 4 de l'OMS, ce qui représente le degré de malignité le plus élevé. Cette classification se base sur des caractéristiques telles que

• taux élevé de division cellulaire
• nécrose (mort des tissus)
• croissance rapide de nouveaux vaisseaux sanguins (prolifération vasculaire)

En outre, l'analyse moléculaire peut révéler des altérations génétiques spécifiques telles que des mutations dans le gène IDH1/IDH2 ou la méthylation du promoteur MGMT, qui ont une importance pronostique et thérapeutique.

Les variantes rares du glioblastome sont le gliosarcome, le glioblastome à cellules géantes et le glioblastome épithélioïde.

Le glioblastome survient typiquement chez les adultes âgés (50-85 ans), avec un âge moyen de 64 ans *. Les glioblastomes peuvent certes apparaître chez les enfants, mais ils ne représentent que 2,9 % de toutes les tumeurs cérébrales dans le groupe d'âge de 0 à 19 ans *. 

Dans l'ensemble, il s'agit de tumeurs rares avec environ 3 à 4 nouveaux diagnostics par an pour 100 000 habitants *. Les hommes sont 1,5 fois plus touchés que les femmes.

Les symptômes dépendent en principe de la localisation de la tumeur dans le cerveau. Il en va de même pour toutes les tumeurs cérébrales :

• Crises: activité épileptique ou hyperexcitabilité des tissus sains en périphérie de la tumeur.
• Déficits ou troubles fonctionnels: Altération du langage, de la motricité, des sensations, de la vision, du calcul, de la pensée, de la mémoire, de l'équilibre, de l'orientation, de l'humeur, du comportement, de l'éveil, de la propulsion, du comportement social, etc. en raison de la pression exercée par la tumeur sur les structures cérébrales voisines ou de l'invasion des tissus environnants.
• Maux de tête, nausées, vomissements: une tumeur avancée entraîne une augmentation de la pression dans le crâne.
• Symptômes non spécifiques: Si la tumeur se développe dans des parties fonctionnellement silencieuses (non-éloquentes) du cerveau, elle peut passer inaperçue pendant un certain temps, jusqu'à ce que des troubles non spécifiques apparaissent, tels qu'un changement de caractère, de la fatigue, des oublis, une désorientation et de la confusion. La plupart du temps, les symptômes durent déjà depuis quelques semaines ou quelques mois au moment du diagnostic.

Le traitement standard des glioblastomes consiste en une combinaison de résection microchirurgicale, de radiothérapie et de chimiothérapie.

La résection chirurgicale fait aujourd'hui partie intégrante du concept de traitement *, *, *, *, *, *, *. Plus la masse tumorale peut être retirée, plus l'évolution de la maladie est favorable  *, *, *, *, *, *, *, *, *. C'est pourquoi l'objectif de l'opération est une résection complète de la tumeur, confirmée par une IRM. En outre, l'ablation de la tumeur atténue l'effet de la masse sur les tissus cérébraux environnants et donc les symptômes causés par la tumeur. Le tissu tumoral prélevé peut ensuite être examiné par histologie et biologie moléculaire.

Cependant, comme les glioblastomes infiltrent le tissu cérébral de manière diffuse et se développent le long des voies de fibres de la substance blanche, des cellules tumorales subsistent même après une résection complète. Celles-ci doivent être détruites par une radiothérapie et une chimiothérapie.

Selon les études actuelles, on part du principe qu'au moins 80 % de la tumeur doivent être retirés ou qu'il ne doit rester que moins de 5 cm³ detumeur résiduelle pour que le patient ait un avantage de survie grâce à l'opération.

Un avantage significatif en termes de survie ne peut être obtenu que par une ablation complète de la tumeur vérifiée par IRM *, *.

Par conséquent, l'objectif principal de l'opération devrait être l'ablation complète de la tumeur cérébrale, idéalement y compris la zone d'infiltration visible sur l'image IRM, et ce, sans causer de dommages neurologiques permanents.

En raison de la rapide croissance des glioblastomes, l'opération doit être réalisée rapidement. Plus le temps passe, plus les cellules tumorales migrent dans les environs. La tumeur se développe et grossit, le risque opératoire augmente et la radicalité possible de la résection diminue. L'opération doit donc idéalement être réalisée dans les 1 à 2 semaines suivant le diagnostic.

La sécurité des opérations est garantie par différentes techniques innovantes. Grâce à des procédures chirurgicales précises et à une surveillance peropératoire étendue, le taux de complications des résections tumorales est aujourd'hui très faible *, *, *, *, *, *, *, *.

Il est possible que des résidus de tumeur subsistent après l'opération, car la tumeur ressemble souvent à du tissu cérébral normal dans sa périphérie et il n'est pas toujours possible en neurochirurgie d'opérer en laissant une marge de sécurité d'un centimètre autour de la tumeur.

Si une IRM de contrôle précoce réalisée 24 à 48 heures après l'intervention montre qu'il reste encore un minuscule résidu tumoral, celui-ci doit être retiré lors d'une seconde opération le lendemain, à condition que cela soit possible en raison de la localisation. Notre expérience montre que malgré l'utilisation de toutes les aides techniques, il reste des tissus tumoraux résiduels pouvant être retirés chez 5 à 10 % des patients et qu'une seconde opération est alors nécessaire *. Dans une étude menée sur nos propres patients, nous avons pu montrer que la deuxième opération permet presque toujours une ablation complète, qu'elle est bien tolérée et qu'elle ne présente qu'un risque minime pour le patient  *. Le séjour à l'hôpital n'est prolongé que d'environ deux jours.

Après l'examen histologique des tissus prélevés, la suite de la procédure est discutée par une équipe interdisciplinaire de spécialistes composée de neurochirurgiens, de radio-oncologues et d'oncologues médicaux. Cela se fait dans le cadre de notre tumor board, une conférence hebdomadaire interdisciplinaire sur les tumeurs, à laquelle participent régulièrement par vidéoconférence des experts en neuro-oncologie de renommée internationale.

Une rééducation neurologique est indiquée en cas de déficits neurologiques, mais ne doit pas retarder le traitement ultérieur. Les patients ne présentant pas de déficits neurologiques n'ont généralement pas besoin d'être hospitalisés en rééducation.

Le traitement standard après l'opération pour les patients en bon état général consiste en une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie. La radiothérapie et la chimiothérapie commencent généralement 3 à 4 semaines après l'opération, afin que la plaie ait suffisamment de temps pour guérir *, *. 

Les patients âgés (plus de 70 ans) constituent un cas particulier. Afin de ne pas trop les solliciter, ils sont traités selon un schéma raccourci. L'irradiation est alors généralement effectuée en 15 séances jusqu'à une dose totale de 40 Gy *.

Pour les patients dont l'état général est plus mauvais, il est également possible de se limiter à une radiothérapie ou à une chimiothérapie, en fonction de l'ADN de la tumeur *.

L'immunothérapie représente une approche thérapeutique prometteuse. La modulation du système immunitaire vise à renforcer la réponse immunitaire contre les cellules cancéreuses. L'immunothérapie au sens large regroupe plusieurs approches thérapeutiques :

Ces dernières années, le sujet de la méthadone dans le cadre du traitement du glioblastome a fait l'objet de nombreuses discussions. Malgré les nombreuses contributions sur les forums Internet et les réserves émises à l'égard du traitement standard, l'hypothèse selon laquelle l'administration de méthadone est bénéfique ne repose sur aucune donnée systématique, scientifiquement établie et accessible au public. À ce jour, il n'existe aucune preuve de l'efficacité de la méthadone dans le traitement des glioblastomes. De plus, la méthadone n'est pas sans effets secondaires.

En principe, en cas de récidive, il faut toujours envisager une nouvelle résection chirurgicale de la tumeur récidivante. Cependant, les opérations de récidive sont associées à un taux de complications plus élevé. Dans ce cas, la survie n'est favorable que si les fonctions qui assurent au patient une bonne qualité de vie sont préservées.

C'est pourquoi nous avons lancé l'étude ReSurge à l'Inselspital, qui est actuellement menée en Europe. Nous voulons ainsi déterminer quels patients bénéficient d'une opération de récidive et lesquels n'en bénéficient pas.

En plus de l'opération, il est souvent possible de procéder à une radiothérapie et/ou une chimiothérapie. L'étude DIRECTOR a montré que les patients présentant une hyperméthylation du promoteur MGMT et une récidive pendant la pause thérapeutique pouvaient à nouveau bénéficier d'un traitement par Temodal *.

Il n'existe pas encore de chimiothérapie standardisée de deuxième ligne. Celle-ci est décidée dans le cadre de notre tumor board interdisciplinaire à l'Inselspital. Les facteurs importants dans la prise de décision sont les différentes propriétés moléculaires de la tumeur et une analyse génétique détaillée des mutations motrices de la tumeur. Lors de la discussion avec des experts renommés, qui sont connectés au tumor board par conférence téléphonique, il est parfois possible d'identifier et d'utiliser des médicaments qui ont été efficaces pour d'autres types de tumeurs présentant les mêmes mutations.

Le pronostic de la maladie dépend de nombreux facteurs. De grandes études ont montré que différents facteurs ont une influence sur la durée de survie des patients.

Il est important de noter que seule une estimation approximative de l'évolution dans le temps peut être faite pour chaque patient, mais qu'aucune prédiction exacte ne peut être faite. Tous les chiffres mentionnés sont basés sur la «valeur moyenne» d'un grand nombre de patients et ne permettent pas de tirer des conclusions pour chaque patient.

Les patients ayant survécu longtemps sont définis comme ceux qui ont survécu plus de 5 ans après le diagnostic. Dans une étude à grande échelle basée sur le traitement standard actuel, cela concernait environ 10 % des patients *. Ce taux varie toutefois en fonction des caractéristiques du patient et de la tumeur. Alors qu'il est de 17 % chez les patients de moins de 50 ans, il n'est plus que de 6,4 % chez les patients de plus de 50 ans. Il a été démontré qu'un jeune âge, un bon état général, la présence d'une mutation IDH, une hyperméthylation du promoteur MGMT ainsi qu'une résection complète par neurochirurgie sont associés à une survie à long terme  *, *, *. 

Bien que de nombreux survivants à long terme présentent des déficits cognitifs, une bonne qualité de vie peut être atteinte dans la plupart des cas *, *. Il est important de savoir que des récidives surviennent également chez les survivants à long terme, c'est pourquoi on ne peut pas parler de guérison *.