Aneurysma einer Hirnarterie

Wenn ein Aneurysma zufällig diagnostiziert wurde, empfehlen wir in den meisten Fällen ein Beratungsgespräch mit einem unserer auf Aneurysmen spezialisierten Ärzte der Neurochirurgie oder Neuroradiologie. In der Regel werden zunächst die Bilder und die Patientengeschichte in unserem wöchentlichen interdisziplinären Aneurysmaboard diskutiert. In den meisten Fällen entscheidet sich das Board für eine regelmässige Verlaufskontrolle. Bei klaren Risikofaktoren für eine Ruptur raten wir zur Behandlung. Eine Besprechung und Abwägung zwischen Verlaufskontrollen und Behandlung sowie eine Information über die Therapiemöglichkeiten sind sehr wichtig. In vielen Fällen spielt die persönliche Einstellung des Patienten eine grosse Rolle. Es gibt Patienten, die eher mit dem geringen Risiko einer Ruptur leben möchten, und Patienten, die eher das einmalige Risiko einer Behandlung bevorzugen.

Am Inselspital bieten wir im Rahmen der Aneurysma-Sprechstunden von Prof. Andreas Raabe oder Dr. David Bervini die Möglichkeiten einer ausführlichen Beratung für unsere Patienten. Hirnaneurysmen sind ein Schwerpunkt der Neuro-Fächer (Neurochirurgie, Neuroradiologie und Neurologie) am Inselspital.

Die Häufigkeit von nicht entdeckten Hirngefässaneurysmen in der Bevölkerung liegt bei 2 %. Es gibt systematische Analysen von Angiografien, die relativ konstant diese Zahl bestätigen. In neueren Studien zur Häufigkeit von Zufallsbefunden in der MRI-Untersuchung bei bisher gesunden Erwachsenen finden sich ebenfalls Aneurysmen mit einer Häufigkeit von 2 % *. Andere Zahlen reichen bis zu 6 %, allerdings basieren diese auf Autopsiebefunden, bei denen aufgrund des Alters der untersuchten Personen und der Zählung auch grösserer Gefässunregelmässigkeiten konstant zu hohe Zahlen angegeben werden, die für die normale Bevölkerung so nicht zutreffen.

Platzt ein Aneurysma im Kopf, ist dies lebensbedrohlich für die Betroffenen. Etwa 30 % der Patienten versterben an der Blutung oder ihren Folgen. Weniger als 20 % der Patienten überleben die Blutung ohne Schäden.

Wertet man alle internationalen grossen Studien aus, so weisen kleine (< 7 mm) inzidentelle (zufällige) Aneurysmen des vorderen Kreislaufs ein sehr geringes Risiko einer Blutung auf, das bei etwa 0,2 % pro Jahr liegt. Bei anderen Aneurysmen liegt das Risiko der Ruptur bei mehr als 10 % pro Jahr. Es ist also genau abzuwägen, bei welchen Patienten eine Verlaufsbeobachtung und bei welchen Patienten eine Aneurysmabehandlung vorteilhafter ist.

Mehr Informationen zu rupturierten Aneurysmen und Hirnblutungen finden Sie auf der Seite Rupturiertes Aneurysma und Subarachnoidalblutung.

Die folgenden Faktoren beeinflussen (einzeln oder in Kombination) das Blutungsrisiko und können somit eine Entscheidungshilfe liefern, ob das Aneurysma behandelt werden sollte. Wenn ein Patient keinen dieser Risikofaktoren aufweist, liegt das Risiko einer Blutung aus dem Aneurysma bei weniger als 0,2 % pro Jahr.

Wir empfehlen im allgemeinen eine jährliche Verlaufskontrolle mit MRI-Untersuchung ohne Kontrastmittel. Auch wenn ein Aneurysma über mehrere Jahre grössenstabil ist, besteht doch weiterhin das Risiko, dass es wächst. Die Intervalle für die Verlaufskontrollen werden aber an das Patientenalter und den jeweiligen Aneurysmabefund angepasst. Die Berechnung der optimalen Zeiträume für Verlaufskontrollen ist ein aktuelles wissenschaftliches Thema der Klinik für Neurochirurgie und des Instituts für Neuroradiologie am Inselspital.

Das Risiko für schwere Komplikationen bei der Behandlung unrupturierter Aneurysmen liegt in grossen spezialisierten Zentren für die typischen Aneurysmen des vorderen Hirnkreislaufs und einer Aneurysmagrösse von < 10 mm bei ca. 2 % – sowohl für die Operation als auch für die endovaskuläre Therapie *, *, *. Es gibt jedoch auch seltene Subtypen von Aneurysmen wie beispielsweise die Riesenaneurysmen, bei denen ein deutlich höheres Behandlungsrisiko besteht.

Die häufigsten schweren Komplikationen von Clipping (auch Klippung) im Rahmen einer mikrochirurgischen Operation sind schwere Nachblutungen, eine dauerhafte Epilepsie oder ein Gefässverschluss mit einem Schlaganfall als Folge. Diese Risiken addieren sich auf etwa 2 %.

Die häufigsten schweren Komplikationen der endovaskulären Therapie sind eine Perforation des Aneurysmas mit dem Coil oder Draht mit nachfolgender Blutung, ein Gefässverschluss mit einem Schlaganfall als Folge oder eine allergische Kontrastmittelreaktion. Diese Risiken addieren sich ebenfalls auf etwa 2 %.

Etwa 97 % aller Aneurysmen, deren Operation präoperativ sorgfältig geplant war, können auch während der Operation ausgeschaltet werden. Es gibt intraoperative Befunde, wie beispielsweise die Abgänge kleiner aber wichtiger Gefässe direkt aus dem Aneurysma oder unvorhersehbare Verkalkungen und Wandverdickungen, die zum Wechsel der Behandlungsstrategie hin zur endovaskulären Therapie führen können. In jedem Fall gilt in unserem Zentrum immer das Prinzip des geringsten Behandlungsrisikos.

Verlaufskontrollen nach Clipping sind selten notwendig. Von den geklippten Aneurysmen müssen nur etwa 5 % wegen eines bestehenden Rests weiter beobachtet und nur 1 % nachbehandelt werden.

Autoren: Johannes Goldberg, David Bervini, Pasquale Mordasini, Jan Gralla, Andreas Raabe.

Das Ziel der Behandlung eines Hirnaneurysmas ist die komplette und möglichst permanente Abtrennung vom Blutkreislauf, um eine Ruptur mit der Folge einer Hirnblutung zu verhindern. Hierfür stehen zwei verschiedene Behandlungstechniken zur Verfügung: Das mikrochirurgische Clipping oder das endovaskuläre Coiling (mit oder ohne zusätzliche Hilfsmittel wie z. B. intrakranielle Stents).

Der Hautschnitt wird möglichst klein gewählt, um ein optimales kosmetisches Ergebnis zu erreichen. Anschliessend wird der knöcherne Schädel zielgenau über der seitlichen Schädelbasis eröffnet. So wird ein schonender Zugangsweg unter dem Gehirn oder zwischen den Gehirnlappen geschaffen. Während dieses Schritts liefert das Operationsmikroskop eine hohe Vergrösserung und exzellente Beleuchtung. Die Operation mit dem Mikroskop ermöglicht dem Neurochirurgen, die in der Nähe des Aneurysmas abgehenden Gefässe zu erkennen und zu schonen. Mit Hilfe moderner Operationstechniken wie der intraoperativen Infrarot-Angiografie *, der elektrophysiologischen Überwachung und der Aneurysmanavigation konnte eine deutliche Verbesserung von Sicherheit und Invasivität des Clippings erreicht werden. Grosse und komplexe Aneurysmen erfordern oft weitere Techniken wie einen Bypass (Blutumleitung), Trapping (Ausschluss) oder Wrappingtechniken (Umlegung). Die generellen Vorteile des mikrochirurgischen Clippings sind eine höhere Verschlussrate und in den allermeisten Fällen das Entfallen weiterer Nachkontrollen.

Die minimalinvasive endovaskuläre Behandlung intrakranieller Aneurysmen mit elektrolytisch ablösbaren Coils wurde 1991 von Guido Guglielmi und Kollegen als Alternative zum mikrochirurgischen Clipping eingeführt *. Seit ihrer Einführung in den 1990er Jahren unterliegen die endovaskulären Behandlungstechniken einer rasanten Entwicklung – von ballon- und stent-assistiertem Coiling hin zu flussumleitenden Stents oder Flow Diverter, die das Spektrum an endovaskulär behandelbaren intrakraniellen Aneurysmen zunehmend erweitern.

Generell ist die Operation eines nicht rupturierten Aneurysmas einfacher als die eines geplatztem Aneurysmas mit Blutung. Deshalb ist bei gleicher operativer oder endovaskulärer Schwierigkeit – die bei jedem Aneurysma anders ist und immer gemeinsam von Neuroradiologen und Neurochirurgen in einer gemeinsamen Besprechung diskutiert werden muss – der endovaskuläre Zugang zu bevorzugen. Bei den inzidentellen unrupturierten Aneurysmen ist die Operation dagegen einfacher und die Ergebnisse von Operation und endovaskulärer Therapie sind etwa gleich gut.

Bei einem intrakraniellen Aneurysma müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt und gegeneinander abgewogen werden, um die optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten festlegen zu können.

Zu den aneurysmaspezifischen Faktoren zählen:

• Grösse
• anatomische Lage
• Morphologie
• Lagebeziehung von abgehenden Gefässen zum Aneurysma
• Teilthrombosierung
• Wandverkalkungen

Zu den patientenspezifischen Faktoren zählen:

• Alter
• Vorerkrankungen
• klinisch-neurologischer Status

Die Komplikationsrate sowohl der endovaskulären als auch der chirurgischen Behandlung steht in Zusammenhang mit der Grösse des Aneurysmas. Beim Clipping steigt die Komplikationsrate mit der Grösse an. Beim Coiling sind die Erfolgsrate und Verschlussrate bei extrem grossen Aneurysmen deutlich niedriger. Auch bei sehr kleinen Aneurysmen < 2 mm ist die endovaskuläre Therapie limitiert, da ein Ausstopfen des Aneurysmasacks mit einem Coil unter einer bestimmten Grösse nicht mehr möglich ist oder nur mit Hilfsmitteln wie Stents und Ballons durchgeführt werden kann. Andere Aneurysmen sind besser endovaskulär zu verschliessen.

 Für den Entscheid zwischen Clipping und Coiling spielt die anatomische Lage des Aneurysmas eine grosse Rolle. Die Lage beeinfluss die Sicherheit und Wirksamkeit beider Behandlungsformen. Bei Aneurysmen der hinteren Hirngefässe ist die Komplikationsrate des Clipping höher als bei Aneurysmen der vorderen Hirngefässe *, * und die endovaskuläre Therapie ist schonender und besser. Dagegen werden Aneurysmen im Bereich der Bifurkation der Arteria cerebri media häufiger geclippt. Dies ist hier vor allem auf die meist breitbasige Anatomie der Aneurysmen und auf die häufig abgehenden Ästen aus dem Aneurysmahals zurückzuführen. Diese morphologischen Faktoren führen dazu, dass eine endovaskuläre Behandlung in der Regel mit zusätzlichen Hilfsmitteln wie Stents durchgeführt werden muss, was zu einer höheren Rekanalisationsrate und einem höheren Risiko unmittelbar vor, während und nach dem Eingriff führt.

Obwohl die meisten Aneurysmen mit mikrochirurgischer oder endovaskulärer Therapie behandelt werden können, gibt es auch seltene Aneurysmen, die einen besonderen Behandlungsansatz erfordern. Dies sind vor allem riesige (> 2,5 cm), verkalkte oder teilthrombosierte Aneurysmen. Diese können je nach klinischer Indikation mikrochirurgisch oder endovaskulär behandelt werden. Unter Umständen kann zusätzlich ein Bypass notwendig sein. Die Behandlung von teilthrombosierten intrakraniellen Aneurysmen – vor allem, wenn sie auch noch gross sind – kann für beide Therapiemethoden herausfordernd sein. Die endovaskuläre Therapie hat hier den Nachteil, dass sich ein dichtes und dauerhaft stabiles Verschliessen insbesondere bei teilthrombosierten Aneurysmata schwierig gestaltet. In diesen Fällen stellt die Mikrochirurgie eine gute Alternative dar, falls der Aneurysmahals für eine Clipapplikation gut erreichbar ist. Wandverkalkungen im Halsbereich sind häufig eine Kontraindikation für das Clipping, da hier ein korrektes Platzieren des Clips am Aneurysmahals aufgrund der Kalkschale schwierig ist. Sogenannte Flow-Diverter haben in der endovaskulären Therapie neue Möglichkeiten besonders an den grossen proximalen Gefässen eröffnet.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Patientenalter eine wichtige Einflussgrösse für den Erfolg der Aneurysmabehandlung darstellt *, wobei ältere Patienten eher von einer weniger invasiven endovaskulären Behandlung profitieren. Eine Subgruppenanalyse der ISAT-Studie zeigt beim direkten Vergleich der mikrochirurgischen Behandlungsgruppe mit der endovaskulären Behandlungsgruppe eine erhöhte Rate an Behinderung oder Tod bei älteren Patienten mit rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (43,9 % vs. 39,9 %) *. Auf der anderen Seite scheint bei jüngeren Patienten, insbesondere solche mit zufällig diagnostizierten, nicht rupturierten Aneurysmen, die mikrochirurgische Therapie Vorteile zu bieten – dies aufgrund der besseren Langzeitverschlussrate und der gegenüber älteren Patienten selteneren Komplikationsrate rund um den Eingriff.

Patienten in einem schlechten klinisch-neurologischen Zustand nach schweren Subarachnoidalblutungen und Patienten mit Vasospasmen sind vorzugsweise Kandidaten für eine endovaskuläre Behandlung. Kommt es bei Patienten nach einer Aneurysmaruptur zu einem raumfordernden Hämatom, ist es in der Regel sinnvoll, das rupturierte Aneurysma gleich während der notfallmässigen operativen Hämatomentfernung zu clippen. Bei Patienten sowohl mit rupturierten und unrupturierten Aneurysmen mit schweren Vorerkrankungen wird aufgrund der geringeren perioperativen Risiken die endovaskuläre Therapie bevorzugt.

Weitere entscheidende Faktoren bei der Therapie von Aneurysmen sind die Erfahrung und das Behandlungsvolumen der behandelnden Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen. Mehrere Studien haben sowohl für die mikrochirurgische also auch für die endovaskuläre Behandlung rupturierter und unrupturierter Aneurysmen einen Zusammenhang zwischen niedrigen Komplikationsraten und sogenannten «High-volume»-Zentren mit geübten Operateuren gezeigt *. Daher sollte die Aneurysmabehandlung nach Möglichkeit von erfahrenen und spezialisierten Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen an einem überregionalen neurovaskulären Zentrum durchgeführt werden, um eine möglichst optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen.

Am Inselspital wird jeder Patient mit einem Aneurysma individuell beurteilt. Nach gründlicher Abwägung aller genannten Faktoren wird gemeinsam von Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen entschieden, welches Verfahren für den Patienten die grösste Aussicht auf Erfolg bei gleichzeitig niedrigstem Risiko aufweist. Die Faktoren und die Abwägung werden dann mit Patientin oder Patienten besprochen und es wird gemeinsam das beste Vorgehen festgelegt.

Die Optimierung der Aneurysmaoperation ist darüber hinaus ein Forschungsschwerpunkt der Universitätsklinik für Neurochirurgie. Wir haben uns in den letzten Jahren besonders mit 3 Sicherheitsstrategien beschäftigt, die uns bei der Operation eine Diagnostik und Überwachung erlauben, die über den normalen Standard hinausgehen. Mehr dazu erfahren Sie unter den Begriffen Vaskuläre Navigation, Funktionsüberwachung & Sicherheit durch intraoperative Neurophysiologie und ICG-Infrarot-Angiografie.