Acromégalie

L'acromégalie est une maladie rare. Elle touche environ 50 à 70 personnes sur un million ; chaque année, elle est diagnostiquée chez environ 10 personnes par million d'habitants *. Le diagnostic est généralement posé entre 20 et 50 ans, l'âge moyen se situant autour de 45 ans *.

En raison de la sécrétion accrue d'hormone de croissance, l'apparence physique change généralement de manière insidieuse.

Les signes typiques et les conséquences possibles sont les suivants :

• des traits du visage plus grossiers ainsi qu'un élargissement du nez, de la mâchoire inférieure et de la langue
• des mains et des pieds plus grands – les bagues ou les chaussures ne vont plus
• le diabète et l'hypertension artérielle
• une altération de la fonction cardiaque
• des troubles de la vision en cas de tumeurs volumineuses, dues à une pression sur les nerfs optiques
• des douleurs articulaires
• le syndrome du canal carpien

Pour établir le diagnostic, on commence par doser la concentration de l'hormone IGF-1 dans le sang. L'IGF-1 est principalement synthétisé dans le foie en réponse à l'hormone de croissance (Growth Hormone, GH) sécrétée par l'hypophyse. La concentration d'IGF-1 présentant des variations moins marquées que celle de la GH, elle revêt une importance particulière pour le diagnostic. Lors de l’évaluation, il convient de tenir compte des valeurs de référence en fonction de l’âge.

En cas de résultats peu clairs, un test de tolérance au glucose par voie orale peut également être réalisé. Chez les personnes en bonne santé, la prise d’une solution sucrée entraîne une suppression de la sécrétion de l’hormone de croissance. Si cette suppression ne se produit pas, cela confirme le diagnostic d’acromégalie.

Les autres hormones hypophysaires font également l’objet d’analyses. Souvent, le taux de prolactine est également élevé – soit en raison de la pression exercée par la tumeur sur le pédicule hypophysaire, soit parce que la tumeur sécrète de la prolactine en plus de l’hormone de croissance.

Si les analyses sanguines confirment une acromégalie, l’hypophyse est examinée par imagerie par résonance magnétique (IRM). Celle-ci permet de déterminer la localisation exacte et la taille de la tumeur. Si une intervention chirurgicale est envisagée, une tomodensitométrie (TDM) peut s’avérer utile en complément pour évaluer les structures osseuses.

Adénomes hypophysaires

Le traitement de l'acromégalie repose sur la chirurgie, les médicaments et la radiothérapie.

En règle générale, l'ablation chirurgicale de la tumeur constitue la première étape, et la plus importante, du traitement. En cas de tumeurs étendues, plusieurs techniques sont souvent associées. Ces traitements se complètent et sont adaptés individuellement à chaque patient au sein d'un centre spécialisé et interdisciplinaire.

L'objectif de l'opération est d'exciser la tumeur de la manière la plus complète et la plus sûre possible et de normaliser les taux hormonaux. Au total, une guérison peut être obtenue chez environ 60 à 70 % des patients concernés *,  *, *, *, *, *, *, *, *, *. Les chances de succès dépendent notamment des facteurs suivants :

• taille de la tumeur *, *, *, *
• extension dans le sinus caverneux *, *, *, *, *, *, *
• technique chirurgicale et expérience de l’équipe soignante

Pour les microadénomes d’un diamètre inférieur à un centimètre, les taux de rémission se situent entre 75 et 85 % environ. Pour les macroadénomes, ils sont d’environ 50 à 65 % *, *, *.

La technique chirurgicale endoscopique présente des avantages, en particulier dans le cas de tumeurs étendues. Pour les petites tumeurs situées en position centrale, les techniques au microscope permettent d’obtenir des résultats comparables *, *, *.

Même si une ablation complète n’est pas possible, une intervention chirurgicale peut s’avérer utile. La réduction de la taille de la tumeur entraîne souvent une baisse du taux d’hormone de croissance *. Un traitement médicamenteux ultérieur peut ainsi s’avérer plus efficace. Si nécessaire, une radiothérapie peut également être mise en place.

Après l'opération, le tissu tumoral prélevé est analysé. Cela permet de confirmer que la tumeur produisait de l'hormone de croissance. L'analyse fournit également des indications sur le comportement de la tumeur, le risque de récidive et la réponse potentielle aux traitements médicamenteux.

Les tumeurs productrices d'hormone de croissance appartiennent à la lignée cellulaire dite « Pit-1 ». Certaines de ces tumeurs produisent, outre l'hormone de croissance, de la prolactine.

Au microscope, on distingue deux types de tumeurs *:

• Les tumeurs à granulation dense produisent généralement davantage d’hormone de croissance. Elles provoquent souvent des symptômes plus marqués, sont généralement détectées à un stade précoce et répondent le plus souvent mieux aux analogues de la somatostatine *, *, *, *, *.
• Les tumeurs peu granuleuses produisent généralement moins d’hormone de croissance. Les symptômes peuvent donc être plus discrets. Ces tumeurs sont souvent plus volumineuses au moment du diagnostic, leur croissance est plus agressive et elles répondent moins bien aux analogues de la somatostatine *, *, *. Une ablation chirurgicale aussi complète que possible est donc particulièrement importante.

Certaines caractéristiques observées à l’IRM peuvent également fournir des indications sur le type de tumeur et sa réponse potentielle aux traitements *, *.

Après l'opération, le taux d'hormone de croissance (GH) diminue généralement rapidement. Un taux inférieur à 1,5–2,0 ng/ml au bout de 2 à 3 jours indique que l'intervention a été un succès *, *, *, *, *, *, * . La baisse hormonale entraîne également l’élimination de liquide par les tissus. C’est pourquoi le débit urinaire peut être temporairement accru.

Le taux d’IGF-1 se normalise plus lentement et est contrôlé au plus tôt 12 semaines après l’intervention *. Dans certains cas, il peut continuer à baisser au cours de la première année. Pour évaluer le succès du traitement, on tient compte à la fois de la GH et de l’IGF-1.

On parle de guérison ou de bon contrôle de la maladie lorsque *, *:

• le taux de GH est inférieur à 1,0 ng/ml ou, lors du test de tolérance au glucose, inférieur à 0,4 ng/ml, et
• le taux d’IGF-1 se situe dans la fourchette normale pour l’âge et le sexe.

Dans certains cas, on peut observer dans un premier temps des taux d’IGF-1 légèrement élevés *. Chez jusqu’à 20 % des patients, les taux de GH et d’IGF-1 ne concordent pas après l’opération *. Les mesures sont alors répétées et, le cas échéant, complétées par un test de tolérance au glucose. La suite de la prise en charge dépend des résultats des contrôles individuels *, *.

Une IRM de contrôle est généralement réalisée 2 à 3 mois après l’opération.

Si l'opération ne permet pas de contrôler suffisamment la maladie, un traitement médicamenteux est généralement prescrit *.

D'autres options sont une nouvelle intervention chirurgicale ou une radiothérapie.

Une réintervention est plus complexe et offre des chances de guérison moindres que la première intervention. Selon la taille et l'étendue de la tumeur résiduelle, une guérison peut néanmoins être obtenue dans environ 50 % des cas *, *, *.

Une radiothérapie est envisagée lorsque les médicaments ne sont pas suffisamment efficaces et qu’une nouvelle intervention chirurgicale n’est pas possible *. Son effet se manifeste généralement de manière différée, mais il est en règle générale plus rapide avec la radiochirurgie qu’avec une radiothérapie conventionnelle. Au total, cette méthode permet de contrôler la maladie dans 50 à 70 % des cas.

Grâce à la combinaison d'une intervention chirurgicale et d'un traitement médicamenteux, l'acromégalie peut être maîtrisée chez environ 85 à 90 % des personnes concernées *, *.

Pour le traitement médicamenteux, différentes classes de principes actifs sont disponibles. On utilise fréquemment des analogues de la somatostatine, tels que l’octréotide ou le lanréotide. Ceux-ci inhibent la sécrétion de l’hormone de croissance et peuvent réduire la taille de la tumeur. Les préparations à action prolongée sont généralement administrées toutes les quatre semaines. La posologie est ajustée au cas par cas en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Les analogues de la somatostatine permettent de contrôler la maladie chez environ la moitié des personnes touchées  *.

Le pasiréotide constitue une autre option. Ce médicament pouvant entraîner une augmentation de la glycémie, des contrôles réguliers sont nécessaires.

Dans les formes légères de la maladie, on peut également recourir à la cabergoline, un agoniste de la dopamine.

Le pegvisomant bloque l’action de l’hormone de croissance dans l’organisme et réduit ainsi le taux d’IGF-1. C’est donc l’IGF-1, et non l’hormone de croissance, qui est mesuré pour suivre l’évolution de la maladie. Le pegvisomant n’inhibant pas directement la production d’hormones ni la croissance de la tumeur, la taille de celle-ci est régulièrement contrôlée par IRM.

La radiothérapie est surtout envisagée lorsqu’il reste du tissu tumoral après une opération et que la maladie ne peut être suffisamment contrôlée par des médicaments. Comme ses effets ne se manifestent généralement qu’après un certain temps, elle est utilisée de manière ciblée comme traitement complémentaire.

Comme la tumeur est souvent située à proximité du nerf optique et que d’autres fonctions hormonales de l’hypophyse peuvent être altérées, une planification minutieuse est essentielle. La radiothérapie doit donc être réalisée dans un centre spécialisé *.

L'acromégalie peut affecter divers organes et fonctions corporelles. C'est pourquoi les éventuelles comorbidités doivent faire l'objet d'un suivi régulier et être traitées, même après un traitement efficace de l'acromégalie *.

Hypertension artérielle et problèmes cardiaques

Environ la moitié des personnes touchées souffrent d’hypertension artérielle *. La tension artérielle doit être contrôlée au moment du diagnostic, puis tous les six mois *. Après une opération réussie, elle peut parfois revenir à la normale.

Pour examiner le cœur, il est recommandé de réaliser un électrocardiogramme et au moins une échocardiographie au moment du diagnostic *. Un traitement efficace de l’acromégalie peut améliorer la fonction cardiaque.

Diabète et lipides sanguins

Environ un tiers des personnes concernées développent un diabète. C’est pourquoi la glycémie et le taux d’HbA1c (marqueur de la glycémie à long terme) doivent être contrôlés lors du diagnostic, puis tous les 3 à 6 mois. En cas de valeurs élevées, un traitement adapté est mis en place. Il est également recommandé de contrôler les lipides sanguins.

Apnée du sommeil

De nombreuses personnes concernées souffrent d'arrêts respiratoires nocturnes, appelés « apnée obstructive du sommeil ». Il est judicieux de procéder à un examen spécifique dès le diagnostic. Si nécessaire, une ventilation nocturne par masque (CPAP) est mise en place.

Une fois l'acromégalie traitée avec succès, l'apnée du sommeil peut s'améliorer, car les gonflements au niveau de la gorge peuvent diminuer. En revanche, les modifications osseuses permanentes ne disparaissent généralement pas.

Os et appareil locomoteur

L’acromégalie s’accompagne d’une fréquence accrue de fractures vertébrales et d’autres fractures osseuses *. La densité osseuse doit donc être contrôlée au moment du diagnostic, puis régulièrement en fonction de l’activité de la maladie *. Un bon contrôle de l’acromégalie a probablement un effet positif sur la santé osseuse.

Dépistage du cancer colorectal

L’acromégalie s’accompagne d’un risque légèrement accru de développer certains cancers, en particulier le cancer colorectal. Une coloscopie est donc recommandée lors du diagnostic initial. D’autres contrôles sont effectués dans le cadre du dépistage régulier du cancer colorectal.