Akromegalie

Akromegalie ist eine seltene Erkrankung. Etwa 50 bis 70 von einer Million Menschen sind betroffen; jährlich wird sie bei rund 10 Personen pro Million Einwohner neu diagnostiziert *. Die Diagnose erfolgt meist im Alter zwischen 20 und 50 Jahren, das Durchschnittsalter liegt bei etwa 45 Jahren *.

Durch die vermehrte Ausschüttung von Wachstumshormon verändert sich das Erscheinungsbild meist schleichend. 

Typische Anzeichen und mögliche Folgen sind:

• gröbere Gesichtszüge sowie eine Vergrösserung von Nase, Unterkiefer und Zunge
• grössere Hände und Füsse – Ringe oder Schuhe passen nicht mehr
• Diabetes und Bluthochdruck
• Beeinträchtigung der Herzfunktion
• Sehstörungen bei grösseren Tumoren durch Druck auf die Sehnerven
• Gelenkbeschwerden
• Karpaltunnelsyndrom

Zur Diagnose wird zunächst der Wert des Hormons IGF‑1 im Blut bestimmt. IGF‑1 wird vorwiegend in der Leber als Reaktion auf das von der Hypophyse ausgeschüttete Wachstumshormon (Growth Hormone, GH) gebildet. Da der IGF‑1-Wert weniger stark schwankt als der GH-Wert, ist er für die Diagnostik besonders aussagekräftig. Bei der Beurteilung müssen altersabhängige Referenzwerte berücksichtigt werden.

Bei unklaren Befunden kann zusätzlich ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden. Nach der Einnahme einer Zuckerlösung wird bei gesunden Menschen die Ausschüttung von Wachstumshormon unterdrückt. Bleibt diese Unterdrückung aus, bestätigt dies die Diagnose einer Akromegalie.

Zusätzlich werden die übrigen Hormone der Hypophyse untersucht. Häufig ist auch der Prolaktinwert erhöht – entweder durch den Druck des Tumors auf den Hypophysenstiel oder weil der Tumor neben Wachstumshormon auch Prolaktin ausschüttet.

Bestätigen die Blutuntersuchungen eine Akromegalie, wird die Hypophyse mittels Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI) untersucht. Sie zeigt die genaue Lage und Grösse des Tumors. Wird eine Operation geplant, kann ergänzend eine Computertomografie (CT) zur Beurteilung der knöchernen Strukturen sinnvoll sein.

Hypophysenadenome

Für die Behandlung der Akromegalie stehen Operationen, Medikamente und die Strahlentherapie zur Verfügung. 

In der Regel ist die chirurgische Entfernung des Tumors der erste und wichtigste Behandlungsschritt. Bei ausgedehnten Tumoren werden häufig mehrere Verfahren kombiniert. Die Therapien ergänzen sich und werden in einem spezialisierten, interdisziplinären Zentrum individuell auf die betroffene Person abgestimmt.

Ziel der Operation ist es, den Tumor möglichst vollständig und sicher zu entfernen und die Hormonwerte zu normalisieren. Insgesamt kann bei etwa 60–70 % der Betroffenen eine Heilung erreicht werden *, *, *, *, *, *, *, *, *, *. Die Erfolgsaussichten hängen insbesondere von folgenden Faktoren ab:

• Grösse des Tumors *, *, *, *
• Ausdehnung in den Sinus cavernosus *, *, *, *, *, *, *
• chirurgische Technik und Erfahrung des Behandlungsteams

Bei Mikroadenomen mit einem Durchmesser von weniger als einem Zentimeter liegen die Remissionsraten bei etwa 75–85 %. Bei Makroadenomen betragen sie rund 50–65 % *, *, *.

Insbesondere bei ausgedehnten Tumoren bietet die endoskopische Operationstechnik Vorteile. Bei kleinen, zentral gelegenen Tumoren erziehlen mikroskopische Verfahren vergleichbare Ergebnisse *, *, *.

Auch wenn eine vollständige Entfernung nicht möglich ist, kann eine Operation sinnvoll sein. Durch die Verkleinerung des Tumors sinkt häufig auch der Wachstumshormonspiegel *. Eine anschliessende medikamentöse Behandlung kann dadurch wirksamer sein. Bei Bedarf kann zusätzlich eine Strahlentherapie erfolgen.

Nach der Operation wird das entfernte Tumorgewebe untersucht. Dadurch lässt sich bestätigen, dass der Tumor Wachstumshormon produziert hat. Die Untersuchung liefert zudem Hinweise auf das Verhalten des Tumors, das Rückfallrisiko und das mögliche Ansprechen auf Medikamente.

Wachstumshormon-produzierende Tumoren gehören zur sogenannten Pit‑1-Zelllinie. Einige dieser Tumoren produzieren neben Wachstumshormon zusätzlich Prolaktin.

Unter dem Mikroskop werden zwei Tumortypen unterschieden *:

• Dicht granulierte Tumoren produzieren meist mehr Wachstumshormon. Sie verursachen häufig deutlichere Beschwerden, werden eher bei geringerer Grösse entdeckt und sprechen meist besser auf Somatostatin-Analoga an *, *, *, *, * .
• Wenig granulierte Tumoren produzieren meist weniger Wachstumshormon. Die Beschwerden können daher unauffälliger sein. Diese Tumoren sind bei der Diagnose häufig grösser, wachsen aggressiver und sprechen weniger gut auf Somatostatin-Analoga an *, *, *. Eine möglichst vollständige operative Entfernung ist deshalb besonders wichtig.

Auch bestimmte Merkmale im MRT können Hinweise auf den Tumortyp und das mögliche Ansprechen auf Medikamente geben *, *.

Nach der Operation sinkt der Wachstumshormonspiegel (GH) meist rasch ab. Ein Wert unter 1,5–2,0 ng/ml nach 2–3 Tagen spricht für einen erfolgreichen Eingriff *, *, *, *, *, *, * . Durch den Hormonabfall wird zudem Flüssigkeit aus dem Gewebe ausgeschieden. Deshalb kann die Urinmenge vorübergehend erhöht sein.

Der IGF‑1-Wert normalisiert sich langsamer und wird frühestens 12 Wochen nach der Operation kontrolliert *. In einzelnen Fällen kann er während des ersten Jahres weiter sinken. Für die Beurteilung des Behandlungserfolgs werden sowohl GH als auch IGF‑1 berücksichtigt.

Eine Heilung beziehungsweise gute Krankheitskontrolle liegt vor, wenn *, *:

• der GH-Wert unter 1,0 ng/ml oder im Glukosetoleranztest unter 0,4 ng/ml liegt und
• der IGF‑1-Wert dem Normbereich für Alter und Geschlecht entspricht.

Leicht erhöhte IGF‑1-Werte können in bestimmten Fällen zunächst beobachtet werden *. Bei bis zu 20 % der Betroffenen stimmen die GH- und IGF‑1-Werte nach der Operation nicht überein *. Dann werden die Messungen wiederholt und gegebenenfalls durch einen Glukosetoleranztest ergänzt. Das weitere Vorgehen richtet sich nach den individuellen Verlaufskontrollen *, *.

Ein Kontroll-MRT erfolgt in der Regel 2–3 Monate nach der Operation.

Kann die Erkrankung durch die Operation nicht ausreichend kontrolliert werden, folgt in der Regel eine medikamentöse Behandlung *. 

Weitere Möglichkeiten sind eine erneute Operation oder eine Bestrahlung. 

Eine Reoperation ist anspruchsvoller und bietet geringere Heilungschancen als der erste Eingriff. Je nach Grösse und Ausdehnung des Resttumors kann dennoch in etwa 50 % der Fälle eine Heilung erreicht werden *, *, *.

Eine Bestrahlung wird erwogen, wenn Medikamente nicht ausreichend wirken und eine erneute Operation nicht möglich ist *. Ihre Wirkung tritt meist verzögert ein, bei der Radiochirurgie in der Regel schneller als bei einer konventionellen Bestrahlung. Insgesamt lässt sich die Erkrankung damit in 50–70 % der Fälle kontrollieren.

Durch die Kombination von Operation und medikamentöser Therapie kann die Akromegalie bei etwa 85–90 % der Betroffenen kontrolliert werden *, *.

Für die medikamentöse Therapie stehen verschiedene Wirkstoffgruppen zur Verfügung. Häufig werden Somatostatin-Analoga wie Octreotid oder Lanreotid eingesetzt. Sie hemmen die Ausschüttung von Wachstumshormon und können den Tumor verkleinern. Lang wirksame Präparate werden in der Regel alle vier Wochen verabreicht. Die Dosierung wird individuell anhand der Wirkung und Verträglichkeit angepasst. Mit Somatostatin-Analoga lässt sich die Erkrankung bei etwa der Hälfte der Betroffenen kontrollieren *.

Eine weitere Möglichkeit ist Pasireotid. Da dieses Medikament den Blutzucker erhöhen kann, sind regelmässige Kontrollen erforderlich. 

Bei leichteren Verlaufsformen kann auch der Dopaminagonist Cabergolin eingesetzt werden.

Pegvisomant blockiert die Wirkung des Wachstumshormons im Körper und senkt dadurch den IGF‑1-Wert. Für die Verlaufskontrolle wird deshalb IGF‑1 und nicht das Wachstumshormon gemessen. Da Pegvisomant die Hormonproduktion und das Wachstum des Tumors nicht direkt hemmt, wird dessen Grösse regelmässig mittels MRT kontrolliert.

Eine Strahlentherapie kommt vor allem dann infrage, wenn nach einer Operation Tumorgewebe zurückbleibt und die Erkrankung mit Medikamenten nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Da ihre Wirkung meist erst nach längerer Zeit eintritt, wird sie gezielt als ergänzende Behandlung eingesetzt.

Da der Tumor häufig nahe am Sehnerv liegt und weitere Hormonfunktionen der Hypophyse beeinträchtigt werden können, ist eine sorgfältige Planung wichtig. Die Bestrahlung sollte deshalb in einem spezialisierten Zentrum erfolgen *.

Akromegalie kann verschiedene Organe und Körperfunktionen beeinträchtigen. Deshalb müssen mögliche Begleiterkrankungen regelmässig kontrolliert und behandelt werden – auch nach einer erfolgreichen Therapie der Akromegalie *.

Bluthochdruck und Herzprobleme

Etwa die Hälfte der Betroffenen leidet an Bluthochdruck *. Der Blutdruck sollte bei der Diagnose und danach alle sechs Monate kontrolliert werden *. Nach einer erfolgreichen Operation kann er sich teilweise normalisieren.

Zur Untersuchung des Herzens werden bei der Diagnose ein EKG und mindestens ein Herzultraschall empfohlen *. Eine erfolgreiche Behandlung der Akromegalie kann die Herzfunktion verbessern.

Diabetes und Blutfette

Bei etwa einem Drittel der Betroffenen tritt Diabetes auf. Deshalb sollten bei der Diagnose und danach alle 3–6 Monate der Blutzucker und der Langzeitblutzuckerwert HbA1c kontrolliert werden. Bei erhöhten Werten wird eine entsprechende Behandlung eingeleitet. Auch eine Kontrolle der Blutfette ist sinnvoll.

Schlafapnoe

Viele Betroffene leiden an nächtlichen Atemaussetzern, einer sogenannten obstruktiven Schlafapnoe. Eine entsprechende Abklärung ist bereits bei der Diagnose sinnvoll. Falls notwendig, wird eine nächtliche Maskenbeatmung (CPAP) eingesetzt.

Nach erfolgreicher Behandlung der Akromegalie kann sich die Schlafapnoe verbessern, da Schwellungen im Rachenraum zurückgehen können. Bleibende knöcherne Veränderungen bilden sich dagegen meist nicht zurück.

Knochen und Bewegungsapparat

Bei Akromegalie treten Wirbelkörperfrakturen und andere Knochenbrüche häufiger auf *. Die Knochendichte sollte deshalb bei der Diagnose und anschliessend abhängig von der Krankheitsaktivität kontrolliert werden *. Eine gute Kontrolle der Akromegalie wirkt sich wahrscheinlich positiv auf die Knochengesundheit aus.

Darmkrebsvorsorge

Bei Akromegalie besteht ein leicht erhöhtes Risiko für bestimmte Krebserkrankungen, insbesondere Darmkrebs. Bei der Erstdiagnose wird deshalb eine Darmspiegelung empfohlen. Weitere Kontrollen erfolgen im Rahmen der regulären Darmkrebsvorsorge.