Chirurgie endoscopique transnasale de l'hypophyse

L'hypophyse est située à la base du crâne, dans une cavité osseuse appelée « selle turcique » (sella turcica). Au-dessus de celle-ci se trouvent les nerfs optiques et leur croisement. Le trajet passant par la cavité nasale et la cavité sphénoïdale située derrière mène directement à l'hypophyse par le bas. Ainsi, aucune incision cutanée n'est nécessaire et il n'est pas nécessaire d'écarter le cerveau sur le côté.

L'accès est réalisé par des spécialistes en neurochirurgie et en chirurgie ORL à l'aide d'un endoscope. Cet instrument fin, muni d'une caméra et d'une source lumineuse, transmet des images agrandies sur un écran. Les structures nasales et leur fonction doivent être préservées au mieux.

En fonction de la taille et de l'étendue de la tumeur, ainsi que des caractéristiques anatomiques individuelles, l'équipe opère par une narine ou par les deux. Les cornets nasaux sont préservés dans la mesure du possible et temporairement écartés sur le côté. La paroi antérieure du sinus sphénoïdal est ensuite ouverte. L'équipe accède ainsi au plancher osseux de la selle turcique. Une fois l'os et la méninge ouverts, la tumeur et l'hypophyse saine deviennent visibles.

L'équipe chirurgicale détache délicatement les bords de la tumeur et retire l'adénome. Si sa localisation et sa taille le permettent, la tumeur est retirée si possible en un seul morceau. Les tumeurs de grande taille sont souvent d'abord réduites de l'intérieur, puis détachées progressivement.

Après l'ablation de la tumeur, l'orifice à la base du crâne est soigneusement refermé.

Dans les cas simples, des patchs de collagène ou de fibrine suffisent. Si du liquide céphalo-rachidien s'écoule pendant l'opération, des mesures supplémentaires sont nécessaires. En fonction des résultats de l'examen, on peut utiliser du tissu adipeux autologue prélevé au niveau de l'abdomen, une suture des méninges, un petit fragment osseux ou une matrice de sucre.

En cas de défauts plus importants ou d’incisions plus étendues, l’équipe recouvre la zone à l’aide d’un lambeau muqueux bien irrigué prélevé sur la cloison nasale (lambeau muqueux naso-septal). Ce tissu cicatrise généralement très bien.

Les tamponnades nasales ne sont généralement pas nécessaires après l’intervention.

L'endoscope a un diamètre d'environ 4 millimètres et offre une vue panoramique agrandie de la zone opératoire. Grâce à des optiques coudées, l'équipe peut également visualiser les zones latérales et retirer les tissus tumoraux à l'aide d'instruments courbés.

Cette technique peut présenter des avantages par rapport à la technique microscopique, en particulier dans le cas de tumeurs volumineuses, invasives ou à activité hormonale – par exemple dans le syndrome de Cushing ou l’acromégalie *, *, *. L’endoscopie permet également d’accéder plus largement à la base du crâne.

Dans le cas de tumeurs de petite taille situées au centre, les techniques microscopiques et endoscopiques permettent d’obtenir des résultats comparables. Une vaste étude a montré que les nouvelles défaillances des axes hormonaux étaient moins fréquentes après des interventions endoscopiques qu’après des interventions microscopiques : 9,7 % contre 28,4 % *. Cela s’expliquerait par une meilleure visibilité de l’hypophyse saine.

• La durée de l’intervention dépend fortement de la taille de la tumeur et des conditions anatomiques. Dans les études, elle est en moyenne de 3 à 5 heures *, *, *. De nombreuses tumeurs sans complication peuvent être retirées en toute sécurité en 1,5 à 3 heures.
• L’intervention nécessite généralement la présence de deux chirurgiens : l’un manie les instruments, l’autre l’endoscope.
• La surface de la plaie au niveau de la muqueuse nasale peut être légèrement plus grande qu’avec la technique microscopique. La qualité de vie liée au fonctionnement nasal est comparable pour les deux procédures *. Des troubles olfactifs temporaires surviennent plus fréquemment après les interventions endoscopiques, mais ne deviennent que très rarement permanents *.

À l’Inselspital, nous réalisons les opérations de l’hypophyse de manière entièrement endoscopique.

Après l'intervention, les patients sont pris en charge pendant au moins une nuit dans l'unité de soins intermédiaires (Intermediate Care Unit, IMC). L'équipe soignante surveille notamment l'équilibre hormonal, électrolytique et hydrique. Si l'évolution est sans complication, le retour à domicile est généralement possible au bout de 3 à 5 jours.

Vous trouverez des informations détaillées sur le comportement à adopter après l'opération et sur les contrôles de suivi dans notre brochure d'information destinée aux patients.

La chirurgie endoscopique transnasale de l'hypophyse est en principe une intervention sûre. Toutefois, comme pour toute opération, des complications sont possibles. Le risque individuel dépend notamment du type, de la taille et de l'étendue de la tumeur, ainsi que des conditions anatomiques. L'équipe soignante discutera en détail de votre situation particulière avec vous avant l'opération.

• Fuite de liquide céphalo-rachidien (fuites de LCR) : dans environ 3 à 9 % des cas, du liquide céphalo-rachidien s'écoule par le nez après l'opération *, *, *, *, *. Cela est dû à une fuite au niveau de la fine membrane recouvrant la tumeur. Dans la plupart des cas, celle-ci doit être colmatée par une nouvelle intervention chirurgicale.
• Nouveau trouble hormonal : Dans 5 à 20 % des cas, un traitement hormonal substitutif médicamenteux est nécessaire à moyen ou long terme *, *, *, *. De nombreux troubles hormonaux sont temporaires.
• Déficit transitoire en ADH (diabète insipide) : chez environ 8 à 15 % des patients, on observe un trouble transitoire de l'équilibre hydrosodé *, *. Ce trouble ne persiste que très rarement de manière durable.
• Syndrome d'hyperosmolarité sans diabète insipide (SIADH) : Dans environ 15 à 30 % des cas, l’organisme retient temporairement trop d’eau *. Une limitation préventive de la consommation d’eau permet d’éviter en grande partie les formes graves. La plupart du temps, l’équilibre s’normalise en 2 à 3 semaines.
• Saignements de nez plus importants : environ 1 à 8 % *, *, *.
• Atteinte des nerfs crâniens avec vision double : dans le cas d’adénomes hypophysaires sans complication, cela survient dans moins de 1 % des cas *. Le risque est plus élevé avec les tumeurs sécrétrices qui ont envahi le sinus caverneux voisin. La plupart du temps, les symptômes disparaissent en l’espace de plusieurs mois.

Nous enregistrons en continu les résultats de nos traitements et les comparons à des données internationales. Les chiffres suivants concernent les interventions endoscopiques réalisées à l'Inselspital pour le traitement d'adénomes hypophysaires entre avril 2025 et avril 2026. Les tumeurs malignes et les abordages élargis de la base du crâne ne sont pas pris en compte dans cette analyse.

* Les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.