Adénome hypophysaire non fonctionnel

Les adénomes hypophysaires non fonctionnels peuvent passer longtemps inaperçus. Des symptômes apparaissent surtout lorsque la tumeur, en raison de sa taille, exerce une pression sur les structures environnantes.

• Une pression sur le croisement des nerfs optiques ou sur le nerf optique peut altérer le champ visuel et l'acuité visuelle.
• Une pression sur l'hypophyse saine peut entraîner une carence en hormones hypophysaires.
• Selon l'hormone concernée, on peut notamment observer une carence en cortisol, en hormones thyroïdiennes ou en hormones sexuelles, ainsi qu'une carence en ADH (diabète insipide).

Le diagnostic est souvent posé à la suite d'une découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie de la tête. Il est ensuite recommandé de procéder à d'autres examens afin d'évaluer la fonction hormonale et les éventuelles répercussions sur la vue.

Afin d’exclure la présence d’une tumeur sécrétant des hormones, il convient de toujours procéder à un bilan endocrinologique. Celui-ci comprend notamment la dosage de l’IGF-1 et de la prolactine, ainsi que, en cas de suspicion clinique, la mesure du cortisol *. À partir d’une taille tumorale d’environ 6 mm, il peut également être utile d’exclure une carence hormonale.

Une éventuelle carence en cortisol s’évalue de préférence à partir du taux de cortisol sanguin mesuré à jeun entre 8 h et 9 h du matin. Aucun cortisol ni aucun autre stéroïde ne doit être pris sous forme de médicament immédiatement avant le prélèvement, sinon le résultat ne sera pas exploitable. L’hydrocortisone ne doit pas être prise au moins 18 heures avant le prélèvement. En cas de valeurs limites, un test au Synacthen peut également être réalisé.

Une carence en hormones thyroïdiennes est diagnostiquée par une analyse sanguine ; le taux de fT4 est ici particulièrement déterminant.

Une carence en hormones sexuelles est évaluée à partir des taux de FSH, de LH et de testostérone chez les hommes, et d’estradiol (E2) chez les femmes préménopausées. Après la ménopause, une mesure de la FSH et de la LH suffit, à condition qu’aucun traitement hormonal substitutif ne soit suivi.

Une carence en ADH (diabète insipide) est diagnostiquée à partir des taux de sodium et de l’osmolalité dans le sang et l’urine, ainsi que du débit urinaire.

Si la tumeur se situe à proximité du chiasma optique ou du nerf optique, il est recommandé de consulter un ophtalmologue. Celui-ci évaluera l'acuité visuelle et le champ visuel.

Les microadénomes non fonctionnels qui ne provoquent aucun symptômene nécessitent pas de traitement actif. Ils peuvent faire l’objet d’une surveillance régulière par le biais de contrôles de suivi. La fréquence de ces contrôles est déterminée au cas par cas et dépend principalement de la taille de la tumeur et de sa distance par rapport au croisement des nerfs optiques. À titre indicatif *:

• Microadénome non fonctionnel : contrôle de suivi après 2 à 3 ans.
• Macroadénome non fonctionnel situé à au moins 5 mm du croisement des nerfs optiques : contrôle de suivi après 1 an.
• Macroadénome non fonctionnel situé à moins de 5 mm de la croix des nerfs optiques : envisager une intervention chirurgicale ; à défaut, suivi après 6 mois.

Pour les petites tumeurs de moins de 5 mm dont la taille reste inchangée après 2 à 3 ans, il est souvent possible de renoncer à d’autres suivis *.

Un traitement doit être mis en place ou envisagé lorsque :

• des déficits des nerfs crâniens, des restrictions du champ visuel ou des troubles visuels liés à la tumeur apparaissent ;
• l'adénome atteint le croisement des nerfs optiques – en fonction de l'âge et de l'état général de la personne concernée. Chez les patients âgés dont la vision est intacte, il est possible d'adopter une attitude attentiste sous surveillance étroite ;
• une croissance tumorale est constatée lors de l’imagerie de suivi ;
• il s’agit d’un macroadénome asymptomatique – en fonction de l’âge de la personne concernée et de la distance par rapport au croisement des nerfs optiques ;
• une nouvelle déficience hormonale apparaît en raison de la pression exercée sur l’hypophyse saine. Une intervention chirurgicale peut alors être envisagée, mais le rétablissement de la fonction hypophysaire n’est pas garanti.

La radiothérapie n'est utilisée comme première option thérapeutique que dans des cas exceptionnels. Son recours est souvent limité en raison de la proximité du nerf optique et du risque de lésions de l'hypophyse saine. Elle constitue toutefois un élément important d'une approche thérapeutique multimodale en cas de tumeur résiduelle ou de récidive tumorale.

Selon la classification actuelle de l’OMS, les tumeurs hypophysaires sont classées en fonction de leurs lignées cellulaires et de certains facteurs de transcription. Les adénomes hypophysaires sont également désignés sous le nom de PitNET ; cette abréviation signifie « tumeur neuroendocrine hypophysaire » *.

Environ 75 % des adénomes hypophysaires non fonctionnels sur le plan hormonal sont gonadotropes au niveau moléculaire. Ils expriment les hormones sexuelles FSH et LH et appartiennent à la lignée cellulaire SF-1 *, *. Ces tumeurs représentent environ 40 % de tous les adénomes hypophysaires opérés. Une sécrétion hormonale active est rare *, *.

Dans de rares cas, un adénome hypophysaire non fonctionnel sur le plan hormonal correspond, au niveau moléculaire, à un adénome corticotropique silencieux de la lignée T-Pit ou à une tumeur de la lignée Pit-1. Cette classification est importante pour le suivi : un résidu d’adénome gonadotrope fréquent peut généralement être surveillé, tandis que pour les deux formes plus rares, un traitement complémentaire doit être envisagé en raison de leur croissance légèrement plus agressive *.

Une carence hormonale doit être prise en charge par un endocrinologue. Les hormones manquantes – en particulier le cortisol et les hormones thyroïdiennes – sont remplacées par un traitement médicamenteux.

Une carence en cortisol est diagnostiquée à partir du taux de cortisol mesuré dans le sang à jeun. Le prélèvement sanguin est effectué le matin entre 8 h et 9 h. L’hydrocortisone ne doit pas être prise pendant au moins 18 heures avant le prélèvement, sinon le résultat n’est pas exploitable. En cas de résultats peu clairs, un test au Synacthen peut également être réalisé. Une carence en cortisol confirmée est traitée par l’hydrocortisone. La posologie est déterminée au cas par cas et s’élève généralement à 20–30 mg par jour. Afin d’éviter les effets secondaires métaboliques et cardiovasculaires, on choisit la dose minimale suffisante. Les patients concernés doivent toujours avoir sur eux une fiche d’urgence, car les besoins en cortisol sont accrus en cas de maladie, de fièvre ou d’accident.

En cas de déficit en hormones thyroïdiennes, un traitement substitutif est indiqué ; en cas de résultats limites, un suivi étroit est recommandé.

En cas de déficit en hormones sexuelles, un traitement à base de testostérone peut s’avérer utile pour améliorer l’énergie, la libido et la fonction sexuelle, ainsi que pour préserver la masse musculaire et la structure osseuse *. 

Un déficit en ADH survenant après une chirurgie hypophysaire est souvent temporaire et nécessite alors une substitution limitée dans le temps.

Au niveau international, le taux global d’ablation complète des tumeurs se situe entre 50 et 66 % environ *, *. Pour les adénomes hypophysaires de très grande taille (supérieurs à 4 cm), ce taux est nettement inférieur, de l’ordre de 30 à 40 % environ *, *. Ces tumeurs constituent un défi chirurgical complexe et nécessitent une équipe expérimentée.

Si un résidu tumoral subsiste après l'opération, celui-ci continue de croître dans 50 à 80 % des cas au cours des 5 à 10 années suivantes *, *, *, *. Plus son volume est important, plus la probabilité d'une nouvelle croissance est élevée *, *, *. Dans le cas d’une petite tumeur résiduelle de moins de 0,5 ml, ce risque est moindre *. 

Après une ablation complète, une nouvelle tumeur réapparaît dans 10 à 20 % des cas au cours des 10 années suivantes *, *. 

Des contrôles réguliers par IRM après l’opération sont donc nécessaires.

En cas de tumeur résiduelle en croissance ou de récidive tumorale, une radiothérapie est généralement envisageable. Il est également possible de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale, en fonction de la localisation et du volume de la tumeur ainsi que de l’état de santé de la personne concernée. Dans certains cas particuliers, par exemple en cas d’invasion du sinus caverneux chez des patients âgés, une ablation partielle planifiée peut constituer une approche judicieuse, adaptée au risque.

Dans le cas de tumeurs de grande taille nécessitant une intervention chirurgicale, on observe une déficience hormonale dans environ 56 % des cas avant même l'opération *.

Si cette déficience est déjà présente avant l'intervention, la fonction hormonale se rétablit après l'ablation de la tumeur dans environ 20 à 25 % des cas *, *.

En fonction de la taille de la tumeur, on observe après l’opération un dérèglement de l’axe hormonal dans 5 à 20 % des cas *, *, *. Ce phénomène est souvent temporaire, mais nécessite également un traitement médicamenteux.

Traitement d’un déficit hormonal

Si la vision est altérée par la tumeur, cela conduit généralement à une intervention chirurgicale. Les perspectives d’amélioration sont en principe bonnes. Elles dépendent de l’ampleur et de la durée de la déficience, de l’âge de la personne concernée et de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes *, *, *. Plus la déficience est prononcée et plus elle dure depuis longtemps, plus les chances de récupération sont faibles.

En cas d’intervention chirurgicale réalisée à temps, la vision s’améliore au moins partiellement dans 70 à 80 % des cas *, *, *, *, *. La récupération peut prendre du temps : des améliorations supplémentaires sont possibles même plus de trois mois et jusqu’à un an après l’opération *.