Hormoninaktives Hypophysenadenom

Hormoninaktive Hypophysenadenome können lange unbemerkt bleiben. Beschwerden entstehen vor allem, wenn der Tumor durch seine Grösse Druck auf umliegende Strukturen ausübt.

• Druck auf die Sehnervenkreuzung oder den Sehnerv kann das Gesichtsfeld und die Sehleistung beeinträchtigen.
• Druck auf die gesunde Hypophyse kann zu einem Mangel an Hypophysenhormonen führen.
• Je nach betroffenem Hormon können unter anderem ein Mangel an Cortisol, Schilddrüsenhormonen oder Geschlechtshormonen sowie ein Mangel an ADH (Diabetes insipidus) auftreten.

Die Diagnose wird häufig nach einem Zufallsbefund in einer Bildgebung des Kopfes gestellt. Anschliessend sind weitere Untersuchungen sinnvoll, um die Hormonfunktion und mögliche Auswirkungen auf das Sehvermögen zu beurteilen.

Zum Ausschluss eines hormonproduzierenden Tumors sollte immer eine endokrinologische Abklärung erfolgen. Dazu gehören insbesondere die Bestimmung von IGF-1 und Prolaktin sowie bei klinischem Verdacht die Abklärung von Cortisol *. Ab einer Tumorgrösse von etwa 6 mm kann auch der Ausschluss eines Hormonmangels sinnvoll sein.

Ein möglicher Cortisolmangel wird am besten anhand des nüchtern gemessenen Cortisolspiegels im Blut zwischen 8 und 9 Uhr morgens beurteilt. Unmittelbar davor darf kein Cortisol oder anderes Steroid als Medikament eingenommen werden, da die Messung sonst nicht verwertbar ist. Hydrocortison sollte mindestens 18 Stunden vor der Messung nicht eingenommen werden. Bei Werten im Graubereich kann zusätzlich ein Synacthen-Test durchgeführt werden.

Ein Schilddrüsenhormonmangel wird mit einer Blutuntersuchung festgestellt; entscheidend ist dabei insbesondere der fT4-Wert. 

Ein Mangel an Geschlechtshormonen wird anhand von FSH, LH sowie Testosteron bei Männern und Estradiol (E2) bei Frauen vor der Menopause beurteilt. Nach der Menopause genügt eine Messung von FSH und LH, sofern keine Hormonersatztherapie eingenommen wird.

Ein ADH-Mangel (Diabetes insipidus) wird anhand der Natrium- und Osmolalitätswerte in Blut und Urin sowie der Urinausscheidung diagnostiziert.

Liegt der Tumor in der Nähe der Sehnervenkreuzung (Chiasma opticum) oder des Sehnervs, ist eine augenärztliche Untersuchung sinnvoll. Dabei werden die Sehleistung und das Gesichtsfeld erfasst.

Hormoninaktive Mikroadenome, die keine Beschwerden verursachen, müssen nicht aktiv behandelt werden. Sie können mit regelmässigen Verlaufskontrollen beobachtet werden. Die Abstände zwischen den Kontrollen werden individuell festgelegt und richten sich vor allem nach der Tumorgrösse und dem Abstand zur Sehnervenkreuzung. Als grobe Orientierung gelten *:

• Hormoninaktives Mikroadenom: Nachkontrolle nach 2–3 Jahren.
• Hormoninaktives Makroadenom mit mindestens 5 mm Abstand zur Sehnervenkreuzung: Nachkontrolle nach 1 Jahr.
• Hormoninaktives Makroadenom mit weniger als 5 mm Abstand zur Sehnervenkreuzung: Operation besprechen; alternativ Nachkontrolle nach 6 Monaten.

Bei kleinen Tumoren unter 5 mm, die nach 2–3 Jahren unverändert gross sind, kann häufig auf weitere Nachkontrollen verzichtet werden *.

Eine Behandlung sollte erfolgen oder besprochen werden, wenn:

• Ausfälle von Hirnnerven, Einschränkungen des Gesichtsfelds oder Sehstörungen im Zusammenhang mit dem Tumor auftreten;
• das Adenom die Sehnervenkreuzung erreicht – abhängig von Alter und Allgemeinzustand der betroffenen Person. Bei älteren Patientinnen und Patienten mit intakter Sehleistung kann unter engmaschiger Kontrolle auch abgewartet werden;
• in der Verlaufsbildgebung ein Tumorwachstum festgestellt wird;
• ein Makroadenom ohne Beschwerden vorliegt – abhängig vom Alter der betroffenen Person und vom Abstand zur Sehnervenkreuzung;
• aufgrund des Drucks auf die gesunde Hypophyse ein neuer Hormonmangel auftritt. Eine Operation kann dann diskutiert werden, eine Erholung der Hypophysenfunktion ist jedoch nicht gesichert.

Eine Strahlentherapie wird nur in Ausnahmefällen als erste Behandlungsoption eingesetzt. Ihre Anwendung ist häufig durch die Nähe zum Sehnerv und das Risiko einer Schädigung der gesunden Hypophyse begrenzt. Bei einem Resttumor oder einem erneut auftretenden Tumor ist sie jedoch ein wichtiger Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzepts.

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation werden Hypophysentumoren anhand ihrer Zelllinien und bestimmter Transkriptionsfaktoren eingeteilt. Hypophysenadenome werden dabei auch als PitNET bezeichnet; die Abkürzung steht für «pituitary neuroendocrine tumor» *.

Etwa 75 % der klinisch hormoninaktiven Hypophysenadenome sind auf molekularer Ebene gonadotroph. Sie exprimieren die Geschlechtshormone FSH und LH und gehören zur SF-1-Zelllinie *, *. Diese Tumoren machen rund 40 % aller operierten Hypophysenadenome aus. Eine aktive Hormonausschüttung ist selten *, *.

In seltenen Fällen entspricht ein klinisch hormoninaktives Hypophysenadenom auf molekularer Ebene einem stummen kortikotrophen Adenom der T-Pit-Linie oder einem Tumor der Pit-1-Linie. Diese Einteilung ist für die Nachbehandlung relevant: Ein Rest eines häufigen gonadotrophen Adenoms kann in der Regel beobachtet werden, während bei den beiden selteneren Formen wegen ihres etwas aggressiveren Wachstums eine Nachbehandlung diskutiert werden sollte *.

Ein Hormonmangel muss endokrinologisch betreut werden. Fehlende Hormone – insbesondere Cortisol und Schilddrüsenhormone – werden medikamentös ersetzt. 

Ein Cortisolmangel wird anhand des nüchtern gemessenen Cortisolspiegels im Blut festgestellt. Die Blutentnahme erfolgt morgens zwischen 8 und 9 Uhr. Hydrocortison darf während mindestens 18 Stunden vor der Messung nicht eingenommen werden, da das Ergebnis sonst nicht verwertbar ist. Bei unklaren Werten kann zusätzlich ein Synacthen-Test durchgeführt werden. Ein festgestellter Cortisolmangel wird mit Hydrocortison behandelt. Die Dosierung wird individuell festgelegt und beträgt meist 20–30 mg pro Tag. Um Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen zu vermeiden, wird die niedrigste ausreichende Dosis gewählt. Betroffene Patientinnen und Patienten sollten stets einen Notfallausweis mitführen, da der Cortisolbedarf bei Krankheit, Fieber oder einem Unfall erhöht ist.

Bei einem Schilddrüsenhormonmangel ist eine Substitution oder bei grenzwertigen Befunden eine engmaschige Kontrolle sinnvoll. 

Bei einem Mangel an Geschlechtshormonen kann eine Behandlung mit Testosteron sinnvoll sein, um Energie, Libido und Sexualfunktion zu verbessern sowie Muskelmasse und Knochenstruktur zu erhalten *. 

Ein nach einer Hypophysenoperation auftretender ADH-Mangel ist nicht selten vorübergehend und erfordert dann eine zeitlich begrenzte Substitution.

International liegt der Anteil vollständiger Tumorentfernungen insgesamt bei etwa 50–66  % *, *. Bei sehr grossen Hypophysenadenomen über 4 cm liegt er mit etwa 30–40 % deutlich tiefer *, *. Diese Tumoren sind eine komplexe chirurgische Herausforderung und erfordern ein erfahrenes Team.

Bleibt nach der Operation ein Tumorrest zurück, wächst dieser in 50–80 % der Fälle innerhalb der folgenden 5–10 Jahre weiter *, *, *, *. Je grösser sein Volumen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Wachstums *, *, *. Bei einem kleinen Resttumor unter 0,5 ml ist dieses Risiko geringer *. 

Nach vollständiger Entfernung tritt innerhalb von 10 Jahren in 10–20 % der Fälle erneut ein Tumor auf *, *. 

Regelmässige MRT-Kontrollen nach der Operation sind deshalb notwendig.

Bei einem wachsenden Resttumor oder einem erneuten Tumor ist in der Regel eine Strahlentherapie möglich. Alternativ kann – abhängig von Lage und Volumen des Tumors sowie vom Zustand der betroffenen Person – erneut operiert werden. Im Einzelfall, etwa bei einem Einwachsen in den Sinus cavernosus bei älteren Patientinnen und Patienten, kann eine geplante Teilentfernung ein sinnvolles, an das Risiko angepasstes Vorgehen sein.

Bei grösseren, operationsbedürftigen Tumoren besteht in rund 56 % der Fälle bereits vor der Operation ein Hormonmangel *. 

Besteht dieser schon vor dem Eingriff, erholt sich die Hormonfunktion nach der Tumorentfernung in etwa 20–25 % der Fälle *, *. 

Abhängig von der Tumorgrösse fällt nach der Operation in 5–20 % der Fälle eine Hormonachse neu aus *, *, *. Häufig ist dies vorübergehend, erfordert aber ebenfalls eine medikamentöse Behandlung.

Behandlung eines Hormonmangels

Ist das Sehvermögen durch den Tumor beeinträchtigt, führt dies in der Regel zu einer Operation. Die Aussichten auf eine Verbesserung sind grundsätzlich gut. Sie hängen vom Ausmass und von der Dauer der Einschränkung, vom Alter der betroffenen Person und von der Dicke der retinalen Nervenfaserschicht ab *, *, *. Je ausgeprägter und je länger die Einschränkung besteht, desto geringer sind die Erholungschancen.

Bei rechtzeitiger Operation verbessert sich das Sehvermögen in 70–80 % der Fälle zumindest teilweise *, *, *, *, *. Die Erholung kann längere Zeit dauern: Auch mehr als drei Monate und bis zu einem Jahr nach der Operation sind weitere Verbesserungen möglich *.