Traumatisme crânio-cérébral chez l’enfant

Les traumatismes crâniens comptent parmi les causes les plus fréquentes d’admission des enfants aux urgences  *, *. La grande majorité d’entre eux présente un traumatisme crânio-cérébral léger.

Même chez les enfants ayant fait l’objet d’un examen plus approfondi, chez lesquels un scanner (CT) a été réalisé, on ne constate une lésion intracrânienne que chez environ 6 à 8 %. Ce résultat est cliniquement significatif chez moins de 2 % *, *. Une intervention chirurgicale est nécessaire chez moins de 1 % des enfants examinés par tomodensitométrie *. Une hémorragie constitue donc plutôt l’exception, et la plupart des hémorragies détectées ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale.

Un traumatisme crânio-cérébral résulte d’une force extérieure exercée sur la tête, par exemple :

• une chute
• un coup à la tête
• un accident de sport ou de loisirs
• un accident de la route

Outre une lésion cérébrale, cela peut entraîner une fracture du crâne ou une hémorragie intracrânienne.

Après un léger traumatisme crânio-cérébral, les symptômes suivants peuvent notamment apparaître :

• étourdissements passagers
• maux de tête
• nausées ou vomissements
• vertiges
• sensibilité à la lumière
• difficultés de concentration

Ces symptômes disparaissent généralement d'eux-mêmes.

Les médecins évaluent tout d'abord les circonstances de l'accident, les symptômes et l'état de conscience de l'enfant à l'aide d'une échelle standardisée. Cela permet de distinguer globalement un traumatisme crânio-cérébral léger, modéré ou grave.

La nécessité d’une imagerie médicale dépend, entre autres, des facteurs suivants :

• l’âge de l’enfant
• l’état de conscience
• les vomissements
• la nature et l’évolution des maux de tête
• le mécanisme de l’accident
• les résultats de l’examen du crâne
• les anomalies neurologiques

Dans de nombreux cas de blessures légères, une surveillance clinique suffit dans un premier temps. Cela permet, dans certaines circonstances, de se passer d’une tomodensitométrie (TDM) et de l’exposition aux rayonnements qui y est associée.

Chez les enfants en particulier, la résonance magnétique (IRM), qui ne nécessite pas de rayonnement, prend également de plus en plus d’importance.

Le traitement dépend de la gravité de la blessure et des résultats des examens.

La plupart des enfants n’ont pas besoin d’être opérés. Un traumatisme crânio-cérébral léger est également appelé, dans le langage courant, commotion cérébrale. Après une brève période de convalescence, il est important de reprendre progressivement la vie quotidienne et l’école *, *. La reprise du sport, en particulier des sports de contact et de compétition, se fait également de manière progressive et adaptée à chaque cas *.

Même une fracture du crâne n’implique pas automatiquement une intervention chirurgicale. Une fracture isolée et non déplacée du crâne, sans anomalies neurologiques, peut généralement être traitée de manière conservatrice *. Il en va autrement pour les fractures ouvertes, fortement déplacées ou situées au-dessus d’un sinus veineux. Dans ces cas-là, le traitement doit être évalué au cas par cas.

Les traumatismes crânio-cérébraux modérés et graves sont nettement plus rares que les traumatismes légers. Ils se manifestent par une altération plus importante de l’état de conscience et s’accompagnent d’un risque accru d’hémorragie cérébrale ou d’œdème cérébral.

Après les premiers soins, les enfants concernés sont généralement placés en surveillance hospitalière, souvent au service de soins intensifs pédiatriques. Cela est important, car leur état peut évoluer au cours des premières heures ou des premiers jours suivant la blessure.

Le traitement dépend de la gravité de la blessure ainsi que de la nature et de l’ampleur d’une éventuelle hémorragie. Les hémorragies mineures et stables font l’objet d’une surveillance étroite.

En fonction de leur localisation, on distingue les types d'hémorragiessuivants :

Une intervention chirurgicale peut notamment s'avérer nécessaire dans les cas suivants :

• le tissu cérébral est comprimé
• une hémorragie s'aggrave rapidement
• l'état de conscience se détériore
• il existe un risque de compression du tissu cérébral

C’est l’équipe soignante qui décide au cas par cas si une intervention chirurgicale est nécessaire ou si des soins intensifs suffisent, et lesquels sont requis. Sont impliqués la neurochirurgie pédiatrique, la médecine intensive pédiatrique, la neuropédiatrie et la chirurgie pédiatrique, ainsi que d’autres disciplines spécialisées, en fonction de l’évolution et de la cause.

En cas de traumatisme crânio-cérébral ou d'hémorragie cérébrale spontanée, le cerveau peut gonfler. Si la pression intracrânienne augmente trop fortement, cela peut entraîner des lésions cérébrales supplémentaires.

Chez les enfants inconscients ou profondément sédatés, une hypertension intracrânienne n’est pas détectable de manière fiable par des signes externes. C’est pourquoi elle est souvent mesurée directement à l’aide d’une sonde de pression intracrânienne (sonde ICP) ou d’un drainage ventriculaire externe (DVE). Ces deux dispositifs sont mis en place lors d’une brève intervention et permettent d’adapter en permanence le traitement à l’évolution de l’état du patient.

Le traitement s’effectue par étapes, en passant de mesures de base à des mesures plus intensives. Dès que l’état de l’enfant se stabilise, les mesures sont progressivement réduites *.

Mesures de base

Le haut du corps est légèrement surélevé et la tête maintenue droite. La fièvre est traitée. De plus, l'équipe soignante veille à la stabilité de la circulation sanguine ainsi qu'à l'équilibre hydrique et électrolytique.

Réduction médicamenteuse de la pression intracrânienne

Certaines solutions pour perfusion retirent temporairement du liquide du tissu cérébral enflé, réduisant ainsi la pression intracrânienne.

Drainage ventriculaire externe (DVE)

Un cathéter fin est mis en place dans les ventricules cérébraux remplis de liquide céphalo-rachidien. Cela permet de drainer l’excès de liquide céphalo-rachidien, ce qui fait baisser la pression intracrânienne. Parallèlement, le drainage permet une mesure continue de la pression intracrânienne.

Coma artificiel

Si ces mesures s’avèrent insuffisantes, l’enfant peut être placé dans un état de sommeil profond et contrôlé. Le cerveau consomme ainsi moins d’énergie. Le traitement est assuré sous surveillance étroite au sein de l’unité de soins intensifs pédiatriques et est progressivement réduit dès que la situation se stabilise. L’activité cérébrale peut être surveillée à l’aide d’un électroencéphalogramme (EEG), en continu si nécessaire.

Craniectomie décompressive

En dernier recours, une partie de l’os crânien peut être temporairement retirée. Cela permet de donner plus d’espace au cerveau enflé.

L’os retiré est conservé dans des conditions stériles et, une fois le gonflement résorbé, généralement quelques mois plus tard, il est remis en place. Si l’os du patient n’est plus adapté à cette intervention, il est possible de le remplacer par un implant artificiel fabriqué sur mesure. Les avantages et les risques de cette intervention chirurgicale majeure variant d’un patient à l’autre, l’intervention est soigneusement évaluée au cas par cas *.

La plupart des enfants ayant subi un traumatisme crânio-cérébral léger ne présentent plus aucun symptôme au bout de quelques semaines à quelques mois.

Même après des lésions plus graves, les enfants peuvent bien se rétablir grâce à la grande capacité d'adaptation du cerveau de l'enfant. Le pronostic dépend toutefois de la gravité de la lésion cérébrale, de la nature et de l'ampleur d'une hémorragie, ainsi que d'éventuelles lésions associées.

La neuroréadaptation pédiatrique et la neuropsychologie infantile jouent un rôle important dans le rétablissement à long terme.