Hirnmetastasen

Hirnmetastasen sind bei Erwachsenen die häufigsten Tumoren im Gehirn und treten jährlich bei 10–15 von 100 000 Personen auf. In 30–50 % der Fälle handelt es sich um singuläre Metastasen. Häufig sind aber bereits mehrere Hirnmetastasen vorhanden *. Primärtumoren von Hirnmetastasen sind vor allem Tumoren in Lunge, Brust, Haut, Dickdarm und Niere. Von diesen Primärtumoren hat das Melanom, der schwarze Hautkrebs, die höchste Tendenz, Metastasen im Gehirn zu verursachen *. In ca. 10 % der Fälle ist bei der Erstdiagnose einer Hirnmetastase der Primärtumor unbekannt, die Absiedlung im Gehirn ist also das erste Symptom des Patienten.

Hirnmetastasen sind die häufigste Ursache von neurologischen Komplikationen bei Tumorerkrankungen, die nicht mehr auf ein Organ lokal beschränkt sind, sondern den ganzen Körper betreffen *. Etwa 10–15 % aller Patienten mit einer systemischen Tumorerkrankung entwickeln Hirnmetastasen  *, *.

Liegen die Metastasen in eloquenten Hirnarealen oder nahe angrenzend, verursachen sie häufig Symptome wie plötzliche Ausfälle des Gesichtsfelds, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen oder Kraftminderungen. Je nach Lokalisation und Anzahl der Hirnmetastasen sind die Symptome von Hirnmetastasen aber sehr vielseitig. Wenn eine Metastase beispielsweise den Abfluss des Hirnwassers blockiert, kann es zu einem Aufstau mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen führen. Häufig sind auch erstmalig auftretende epileptische Anfälle oder Kopfschmerzen. *

• Kopfschmerzen 24 %
• Störung von Funktionen (z. B. Lähmung, Sehstörung, Sprachstörung) 20 %
• Kognitive Veränderungen und Verhaltensveränderungen 14 %
• Epileptische Anfälle (fokal oder generalisiert) 12 %
• Ataxie (Störungen der Bewegungskoordination) 7 %

Die zufällige Entdeckung von Hirnmetastasen im Rahmen von anderweitig durchgeführten Bildgebungen des Schädels, ohne dass die Patienten zuvor Symptome hatten, ist relativ selten und liegt bei etwa 7 % *.

Sollte man mit Hilfe einer bildgebenden Untersuchung eine Hirnmetastase feststellen, ohne dass ein Primärtumor bekannt ist, werden noch weitere Bildgebungen des Brust- und Bauchraums durchgeführt, um den Primärtumor so rasch wie möglich zu finden. Bei dem Verdacht auf eine Metastase der Hirnhaut, einer seltenen und schwerwiegenden Komplikation von Tumorerkrankungen, kann eine Diagnose auch mittels einer Entnahme von Liquor aus dem Rückenmarkskanal erfolgen, da sich die Tumorzellen hier häufig nachweisen lassen.

In der Vergangenheit waren Hirnmetastasen ein Zeichen für eine systemische Tumorerkrankung im Endstadium mit nur wenigen Wochen verbleibender Überlebenszeit *. In der Mitte des 20. Jahrhunderts kam es durch die Etablierung der Ganzhirnbestrahlung und den Einsatz von Steroiden zu einer deutlichen Verbesserung der durchschnittlichen Überlebenszeit sowie der Lebensqualität der Patienten *.

Bis 1990 war die chirurgische Entfernung (Resektion) von Hirnmetastasen sehr umstritten. Dann konnten zwei wissenschaftliche Studien *, * den deutlichen Nutzen der chirurgischen Entfernung von Hirnmetastasen mit Daten belegen.

Die Behandlung von Hirnmetastasen erfolgt heutzutage immer in einem multidisziplinären Ansatz, bei dem die chirurgische Resektion eine sehr entscheidende Rolle für den Therapieerfolg spielt. Am Inselspital wird jeder einzelne Patient im Rahmen unseres interdisziplinären neuroonkologischen Tumor-Board besprochen. Neurochirurgen, Neurologen, Neuroradiologen, Onkologen und Radioonkologen legen hier gemeinsam die individuell optimale Therapie für jeden Patienten fest.

Insbesondere wenn keine Informationen zum Primärtumor vorliegen, ist eine Gewebeprobe für die weitere Therapie entscheidend, da je nach Tumor das Ansprechen auf die weitere Behandlung mittels Radiotherapie sehr unterschiedlich sein kann. So sprechen zum Beispiel Metastasen von Nierenzellkarzinomen und von Melanomen deutlich schlechter auf eine Standard-Bestrahlung an als die Metastasen von kleinzelligen Lungenzellkarzinomen *. Eine Radiochirurgie ist daher bei ersteren erfolgreicher.

Vorausgesetzt, der Tumor im Körper ist behandelt, unter Kontrolle oder geheilt, gibt es bei der Therapie der Hirnmetastasen 3 grosse Problemfelder:

• Hirnmetastasen, die resistent gegen herkömmliche Standard-Strahlentherapie sind (z. B. Nierenzellkarzinom, Melanom)
• Mehrfache Hirnmetastasen
• Lokalrezidive nach der Operation (laut wissenschaftlicher Literatur ca. 30–40 %)
• Nachfolgende Metastasen, die zuerst nicht sichtbar waren (zu klein oder erst später entstanden, bei 50 % der Patienten

Diese Konstellationen erfordern unterschiedliche Kombinationen der Therapieverfahren.

Auch bei wiederkehrenden Hirnmetastasen ist eine erneute chirurgische Resektion oft möglich *, *. Dies gilt insbesondere bei jungen Patienten in gutem Allgemeinzustand. Strahlentherapie und Radiochirurgie können maximal zweimal angewendet werden. Bei der Operation entscheidet nur die Nähe von Metastase zu wichtigen funktionellen Hirnarealen über die Möglichkeit einer erneuten Behandlung. Entscheidungen über die weitere Therapie werden individuell je nach Patient und Tumorart getroffen.

Die aktuellen Richtlinien zur Behandlung von Hirnmetastasen wurden im Jahr 2017 von der European Association of Neuro-Oncology herausgegeben und stellen eine Grundlage in der interdisziplinären Behandlung von Hirnmetastasen dar.

Mit der neurochirurgischen Operation und der Radiochirurgie stehen Verfahren zur Verfügung, die eine effektive Behandlung lokaler Metastasen ermöglichen. Ob Patienten geheilt werden können, hängt meistens davon ab, ob der Primärtumor beherrscht und geheilt werden kann und ob eine systemische Ausbreitung des Krebses verhindert werden kann. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann ein Patient mit Hirnmetastasen geheilt werden.