Arteriovenöse Malformation (AVM)

Das Blutungsrisiko einer AVM hängt von mehreren Faktoren ab. Grundsätzlich haben AVMs, die aufgrund einer Hirnblutung diagnostiziert wurden, ein höheres Blutungsrisiko als AVMs, die aufgrund anderer Symptome oder zufällig diagnostiziert wurden.

Abgesehen von einer vorausgegangenen Blutung gibt es weitere potenzielle Faktoren für ein erhöhtes Rupturrisiko:

• eine tiefe Venendrainage
• Ausstülpungen der Venen(venöse Ektasie)
• ein intrakranielles Aneurysma, d. h. eine ballonfähige Ausstülpung eines Blutgefässes im Gehirn *.

Alle Entscheidungen über eine mögliche AVM-Behandlungen wägen das Risiko einer spontanen Blutung aus der unbehandelten AVM mit dem Risiko einer Behandlung oder der Kombination mehrerer Behandlungen ab. Letzteres zielt darauf ab, in der Kombination mehrerer Verfahren trotzdem ein geringeres Risiko einer Komplikation zu haben, als bei alleiniger Behandlung mit einem einzigen Verfahren.

Es gibt mehrere Klassifizierungsskalen zur Einteilung von AVMs, die dem Arzt helfen, das Behandlungsrisiko bei einer AVM besser abzuschätzen. In mehreren Kohortenstudien bestätigt sind

• die Spetzler-Martin-Skala (5 Stufen)
• die vereinfachte Spetzler-Ponce-Skala (3 Stufen A, B und C) *, *
• die Supplemented-Spetzler-Martin-Skala *

Die Spetzler-Martin-Skala berücksichtigt die Grösse einer AVM, ihre Lokalisation in der Nähe von sensiblen Hirnarealen sowie das Vorhandensein einer tiefen venösen Blutdrainage.

Bei niedriggradigen AVMs (Spetzler-Martin-Grad I–III) empfehlen wir in der Regel eine Behandlung, da das Blutungsrisiko mit 2–2,5 % pro Jahr in der Summe deutlich höher ist als das Risiko von Komplikationen der Behandlung.

Höhergradige AVMs (Spetzler-Martin-Grad IV–V) werden aufgrund des hohen Komplikationsrisikos einer Behandlung meist durch ein Team von Spezialisten regelmässig kontrolliert. Wenn höhergradige AVMs wiederholt bluten oder die neurologischen Ausfälle stark zunehmen, wird eine Behandlung in Erwägung gezogen, die dann oft aus der Kombination verschiedener Verfahren besteht (Embolisation, Radiochirurgie, Operation).

Unter Embolisation versteht man den Verschluss von Gefässen über einen Katheter. Meist wird zuerst der Katheter über die Leistenarterie in das Gehirn gesteuert und dann in ein AVM-Gefäss vorgeschoben. Mit Röntgenstrahlen wird die Lage in der AVM kontrolliert und das Gefäss zugeklebt. Dieses Verfahren kann bis zu 30 % der AVMs komplett verschliessen. Es wird auch oft bei grösseren AVMs (Spetzler-Martin-Grad 3) als Vorbereitung einer Operation eingesetzt, um die Blutungsneigung bei der OP zu reduzieren. Mittels einer endovaskulären (= über den Gefässweg) Operation werden auch oft Aneurysmen verschlossen, die sich in der Nähe von AVMs bilden können.

Eine Operation, bei der die Läsion vollständig entfernt wird, ist der Weg, um das Risiko von Blutungen komplett auszuschalten. In ausgewählten Fällen kann vor der eigentlichen Operation ein künstlicher Verschluss (Embolisation) der zuführenden AVM-Gefässe in Betracht gezogen werden. Diese kann das Risiko einer Blutung während der Operation verringern. Bei der Operation werden die Arterien der AVM (Feeder) einzeln verschlossen, bis der gesamte Nidus von der Blutversorgung abgetrennt ist. Oft passieren auch normale Hirngefässe die Nähe der AVM und müssen von den Feedern unterschieden werden. Erst wenn alle Feeder verschlossen sind, kann die Vene verschlossen und die AVM aus dem Hirn herausgenommen werden.

Eine stereotaktische Radiochirurgie kann in den Fällen in Betracht gezogen werden, in denen die AVM tief im Gehirn liegt oder wichtige Hirnfunktionen betrifft. Vorwiegend wird sie zur Behandlung kleiner AVMs (< 3 cm) genutzt. Grössere AVMs wurden schon bestrahlt, allein oder in Kombination mit einer Operation oder Embolisation. Die Radiochirurgie führt zu einer Verdickung der Gefässinnenwand, der sogenannten Intimahyperplasie, die über 2–3 Jahre zu einem langsamen Gefässverschluss führt. Während dieser Zeit besteht weiterhin das Risiko einer AVM-Ruptur. Ausserdem können, je nach Gesamtdosis der verabreichten Strahlung, Komplikationen wie Strahlennekrosen auftreten. *

Eine Meta-Analyse und systematische Überprüfung aller Behandlungen von AVMs ergab folgende Zahlen für einen erfolgreichen Verschluss bei AVM-Patienten *: