Tumoren des Rückenmarks wachsen langsam und zeigen oft wenige, sich schleichend entwickelnde Symptome, bis sie aufgrund ihrer zunehmenden Grösse schwere Lähmungen und Gangstörungen verursachen. Sie können infiltrativ wachsen wie das Astrozytom oder eine relativ scharfe Begrenzung aufweisen wie das Ependymom. Die Operation ist die Behandlung der Wahl. Sie stellt allerdings die höchsten technischen Ansprüche an das neurochirurgische Team. Rückenmarkstumoren erfordern mehrere spezielle Operations- und Überwachungstechniken. Ein neuartiges Mapping, an dessen Entwicklung das Inselspital beteiligt war, kann präzise die Lokalisation der Bewegungsbahn feststellen und so die Sicherheit der Operation erhöhen.
Welche Tumoren kommen im Rückenmark vor?
Typische Rückenmarkstumoren sind intramedulläre Ependymome, Astrozytome, Hämangioblastome oder Kavernome. Intramedulläre Tumoren wachsen innerhalb des Rückenmarks.
Am häufigsten sind Ependymome, Hämangioblastome und Kavernome mit glatt begrenzten Rändern. Sie können meistens – aber nicht immer – vollständig entfernt werden.
Astrozytome wachsen in der Regel infiltrativ, also mit Ausläufern zwischen die Rückenmarksbahnen. Sie können daher oft nicht vollständig entfernt werden.
Was sind die Risiken von Rückenmarkstumoren?
Tumoren im Rückenmark wachsen in der Regel sehr langsam und sind oft gutartig. Sie befinden sich aber mit ihrer Lokalisation im Rückenmark an einem der funktionell am dichtesten gepackten Orte des Nervensystems. So können auch gutartige Tumoren ohne Behandlung zur Querschnittslähmung führen, weil das Rückenmark im Spinalkanal nicht ausweichen kann und abgedrückt wird.
Ausserdem ist eine Operation am Rückenmark immer mit einem ernst zu nehmenden Risiko für sensible oder motorische Störungen behaftet. Es gilt also abzuwägen und den richtigen Zeitpunkt für den Eingriff zu finden.
Hauptrisiko Querschnittslähmung
Partiell oder im schlimmsten Falle komplett: Die Schädigung der Bewegungsbahn mit der Folge einer Querschnittslähmung ist die schwerste Komplikation einer Operation am Rückenmark. Sie kann trotz sorgfältiger Operation durch eine Durchblutungsstörung oder eine mechanische Belastung entstehen. Das Risiko steigt mit zunehmender Grösse des Tumors an.
Die Operation muss immer mit elektrophysiologischer Mehrfachüberwachung durchgeführt werden.
Wie wird ein Rückenmarkstumor behandelt?
Bei fehlender Symptomatik und kleinen Tumoren gilt bis auf begründete Ausnahmen eine abwartende Haltung mit regelmässiger Verlaufskontrolle. Intramedulläre Tumoren wachsen oft sehr langsam, mit längeren Pausen und sind zuweilen über Jahrzehnte stabil.
Treten jedoch klare Symptome wie Taubheitsgefühle, Schmerzen oder Lähmungen auf, sollte frühzeitig eine Operation erfolgen, da die Operationsergebnisse im Frühstadium und bei kleineren Tumoren besser sind als bei grossen Tumoren und bereits fortgeschrittenen Lähmungen.
Wenn immer es möglich und sicher ist, erfolgt die Operation über einen halbseitigen Zugang zur Wirbelsäule (Hemilaminektomie). Dabei wird nur so viel Knochen entfernt, wie für den Zugang zum Operationsgebiet notwendig ist. Bei grösseren Zugängen verwenden wir häufig eine Laminoplastie. Dabei wird der knöcherne Wirbelbogen vorübergehend eröffnet und am Ende der Operation wieder eingesetzt.
Beide Verfahren haben gemeinsam, dass wichtige stabilisierende Strukturen der Wirbelsäule weitgehend erhalten bleiben. Dazu gehören die Dornfortsätze und die Bandstrukturen des hinteren Stabilitätsapparates, die eine wichtige Rolle für die Haltung und Stabilität der Wirbelsäule spielen.
Durchbruch in der Operationssicherheit
Ein internationales Forschungsteam mit Beteiligung von Neurochirurginnen und Neurochirurgen des Inselspitals hat eine neue Methode entwickelt, um wichtige Nervenbahnen im Rückenmark präzise zu lokalisieren. Das Verfahren wurde wissenschaftlich ausgezeichnet und wird am Inselspital heute routinemässig zur Unterstützung von Rückenmarksoperationen eingesetzt.
Für die sichere Entfernung von Tumoren im Rückenmark ist die genaue Lage der motorischen Hauptbahn (Pyramidenbahn) entscheidend. Sie steuert die willkürlichen Bewegungen und muss während einer Operation möglichst geschont werden.
Mit der neuen Technik des sogenannten «Double-Trains»-Mappings können motorische und sensible Nervenbahnen erstmals zuverlässig unterschieden werden. Grundlage ist ihr unterschiedliches Reaktionsverhalten auf elektrische Reize im Millisekundenbereich.
Besonders bei intramedullären Astrozytomen, die innerhalb des Rückenmarks wachsen und oft keine klare Grenze zum gesunden Gewebe haben, ist diese präzise Lokalisation wichtig.
Das Mapping zeigt während der Operation, wie nahe sich das Operationsgebiet an wichtigen Nervenbahnen befindet. Dadurch kann der Eingriff gezielt gesteuert und das Risiko neurologischer Ausfälle reduziert werden. Bei kleineren Tumoren kann so in ausgewählten Fällen auch eine vollständige Entfernung unter Wahrung der Sicherheit möglich sein.
Welche Überwachungstechniken werden eingesetzt?
Intramedulläre Tumoren stellen höchste Ansprüche an die Operation, insbesondere an die Überwachung der Funktion des Rückenmarks während der Tumorentfernung. Oberstes Ziel der mikrochirurgischen Operation ist die Funktionserhaltung bei gleichzeitiger vollständiger Entfernung (Ependymom, Kavernom, Hämangioblastom) oder maximaler Verkleinerung (Astrozytom). Neben speziellen Instrumenten und einer optimalen Resektionstechnik ist die neurophysiologische Überwachung von entscheidender Bedeutung. Das klassische Neuromonitoring reicht nicht aus, weil die motorisch evozierten Potenziale spinal anders interpretiert werden und die sensorischen Potenziale für die motorische Funktion nicht aussagekräftig sind.
Monitoring und Mapping
Da im Rückenmark und Hirnstamm die Funktionsdichte von Nervenzellen und Leitungsbahnen am grössten ist, muss jeder Patient über die Möglichkeit zusätzlicher neurologischer Störungen umfassend aufgeklärt werden. Neben der operativen Erfahrung und Technik hilft ein spezielles intraoperatives Rückenmarksmonitoring und neu auch Mapping, das von einem spezialisierten Team durchgeführt werden sollte.
Motorisch evozierte Potenziale (MEP)
Die elektrische Stimulation des Bewegungszentrums sendet Impulse aus, die sich über die Bewegungsbahn – den Tractus corticospinalis – zum Muskel hin ausbreiten und mit einer Geschwindigkeit von 60 m/s fortleiten. Im Muskel werden die Antworten als Kurven abgeleitet (motorisch evozierte Potenziale) und von geschultem Personal interpretiert. Sie geben eine direkte Rückmeldung über die motorischen Funktionen zum Zeitpunkt der Operation.
Somatosensorische Potenziale (SEP)
Die Hinterstrangbahnen, die die Signale für das Gefühl und den Orientierungssinn im Raum weiterleiten, werden durch sensibel evozierte Potenziale (SEP) während der Operation gemessen. Beide Bahnen – Pyramidenbahn und Hinterstrangbahn – müssen geschont werden, damit der Patient postoperativ keine Beeinträchtigungen beim Laufen hat.
Vegetative Überwachung: Zusätzlich dient der Bulbus-cavernosus-Reflex (BCR) zur Überwachung der Mastdarm- und Sexualfunktionen sowie nun neu auch das intraoperative Blasendruck-Monitoring.
D-Wave
Die D-Wave (direkte Welle) ist das direkt an der Bewegungsbahn gemessene Signal. Sie ist heute der «Goldstandard» und bestimmt entscheidend die Strategie der Chirurgie und auch den Zeitpunkt eines eventuellen Abbruchs der Operation. Solange die D-Welle stabil ableitbar ist, hat der Patient keine schwere Lähmung nach der Operation oder wird sich sicher im Verlauf der nächsten Wochen davon erholen. Dieses Signal hat somit eine bedeutende Vorhersagekraft und hat einen direkten Einfluss auf die Technik und Strategie der Operation.
Wie sieht die Nachsorge aus?
Nachbehandlung und Verlauf
Die Operation ist stets Teil eines interdisziplinären Behandlungskonzepts. Regelmässige Nachkontrollen, insbesondere mittels MRI-Untersuchungen, sind wichtig, um den Verlauf zu überwachen.
Je nach Gewebediagnose können bei bösartigen Tumoren Bestrahlung oder Chemotherapie folgen oder die Behandlung bei nicht operablen Tumoren ergänzen. In vielen Fällen ist die Operation jedoch bereits ausreichend.
Auch wenn nach der Operation ein kleiner Tumorrest verbleibt, zeigt dieser häufig nur ein sehr langsames Wachstum oder bleibt über viele Jahre stabil.
Rehabilitation
Ein zentraler Bestandteil der Behandlung ist die spezialisierte Neurorehabilitation, entweder ambulant oder stationär, beispielsweise in unserem Spital Riggisberg.
Eine frühzeitige und konsequent durchgeführte Rehabilitation kann bestehende neurologische Defizite deutlich verbessern und die funktionelle Erholung unterstützen.
Weiterführende Literatur
- Deletis V, Seidel K, Sala F, Raabe A, Chudy D, Beck J et al. Intraoperative identification of the corticospinal tract and dorsal column of the spinal cord by electrical stimulation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2018;89(7):754-761.
- Deletis V, Seidel K. Intraoperative Neurophysiology during Surgery for Spinal Cord Tumors. Spinal Cord Tumors. Springer; 2019. p. 109-125.
- Deletis V, Shils JL, Sala F, Seidel K. Neurophysiology in Neurosurgery: A Modern Approach. 2020