Lumbale spinale Stenose

Zur Häufigkeit von Spinalkanalstenosen gibt es keine verlässlichen Zahlen. Bis auf die Formen, bei denen eine Verengung der Wirbelkanäle angeboren ist, tritt die Erkrankung typischerweise beim älteren Patienten auf. Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer (im Verhältnis 3:1). Ein radiologisch enger Spinalkanal tritt mit einer Häufigkeit von 20–40 % bei älteren Menschen auf. Etwa 1–5 % aller älteren Patienten mit Rückenschmerzen leiden an einer behandlungsbedürftigen Spinalkanalstenose. Stenosen können auch innerhalb relativ kurzer Zeit entstehen. Es kann also ratsam sein, ein MRI nach 2–3 Jahren zu wiederholen.

Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste Rückenoperation (13 Operationen auf 100 000 Einwohner pro Jahr) und die häufigste Operation bei Patienten über 50.

Faktoren wie eine steigende Lebenserwartung, der höhere Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung oder der Anspruch auf einen aktiven Lebensstil bis ins hohe Alter sind der Grund, warum das Krankheitsbild der spinalen Stenose in den nächsten Jahren an Bedeutung gewinnen wird.

Typische Beschwerden und Leitsymptome sind:

• Gehstörungen mit Schwäche oder Schmerzen im Gesäss und/oder Bein, einseitig oder beidseitig
• Rückenschmerzen (Lumbago) unterschiedlicher Intensität
• Besserung der Beschwerden bei gebeugter Körperhaltung und Hinsetzen

Claudicatio spinalis

Die klassische spinale Stenose äussert sich in Schmerzen in einem oder beiden Beinen, die nach einer bestimmten Gehstrecke oder Zeit im Stehen auftreten. Der Mediziner spricht von einer neurogenen Claudicatio oder auch Claudicatio spinalis. Die Beinschmerzen können von Rückenschmerzen begleitet sein. Typisch ist die Besserung der Schmerzen beim Sitzen, Liegen oder Radfahren, aber nicht allein durch Stehenbleiben. Darin unterscheidet sich die Claudicatio spinalis von der Claudicatio intermittens. Erleichterung verschafft auch das Vornüberbeugen, wie zum Beispiel beim Auflehnen auf einen Einkaufswagen. Es gibt Patienten, die in jeder Körperlage bei gestrecktem Rücken Schmerzen im Bein verspüren, da eine Streckung der Wirbelsäule den Innendurchmesser des Wirbelkanals verkleinert, während eine Beugung ihn vergrössert. Radfahren ist daher meist problemlos möglich. Die typische Claudicatio spinalis tritt allerdings bei 30 % der Patienten nicht auf. Hier treten vielmehr Beschwerden vom Ischias-Typ auf oder Parästhesien wie Beinkribbeln, Wadenkrämpfe, Schwäche im Bein sowie Schmerzen in Ruhestellung.

Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind Teil des Beschwerdebilds, können aber in ihrer Stärke variieren und sind ausserdem belastungsabhängig. Bei einem seltenen assoziierten Wirbelgleiten können die Schmerzen aufgrund der Instabilität der Wirbelsäule im Vordergrund stehen. Oft entstehen die Rückenschmerzen sekundär durch das ständige Vornüberbeugen.

Neurologische Defizite

Störungen der Sensibilität, der Motorik und der Reflexe sind – wenn sie überhaupt auftreten – eher leichtgradig. Sie betreffen meist die Hautgebiete und Muskeln für die Wurzel L5 (Fussheberschwäche, Hypästhesie der Grosszehe) oder L4 (Quadrizepsschwäche, Hypästhesie der Unterschenkelinnenseite) und seltener andere Wurzeln. Die neurologische Untersuchung ist aber oft unauffällig. Akute Lähmungen sind möglich, aber selten. Eine sogenannte Kaudasymptomatik mit Blasen- oder Mastdarmstörung durch die Kompression des Duralsacks ist eine Rarität.

Die Mehrheit der Patienten, etwa 7–8 von 10 Patienten (70–80 %), spüren den Effekt der Operation sofort. Die Schmerzen sind deutlich reduziert, die Gehstrecke normalisiert sich bzw. verlängert sich deutlich. Meist hält dieses Resultat über Jahre an. Am deutlichsten ist der Operationserfolg bei Beinschmerzen, aber auch Rückenschmerzen bilden sich oft zurück.

Man darf nicht vergessen, dass die Wirbelsäule die gleiche bleibt und gelegentliche Restbeschwerden unvermeidbar sind. Ausserdem können mit der Zeit neue degenerative Veränderungen entstehen. Man geht davon aus, dass nach etwa 5 Jahren ca. 10 % der Patienten erneut operiert werden müssen, meist aufgrund weiterer Abnutzungen am Nachbarwirbel oder am operierten Segment selbst *.

Bei 2 von 10 Patienten bleiben deutliche Restbeschwerden zurück oder stellen sich erneut ein. Ursachen hierfür sind nervenbedingte Schmerzen, von der Wirbelsäule ausgehende Restschmerzen oder die Bildung von Vernarbungen.

Zu den leichten und vorübergehenden Komplikationen ohne bleibende Schäden zählen:

• Austritt von Hirnwasser aus dem Durasack bei 1 von 20 Patienten (5 %). Ursache hierfür ist eine Verklebung des Durasacks mit der Stenose. Dieses meist sehr kleine Leck wird während der Operation gleich verschlossen.
• Nachblutung bei 1 von 50 Patienten (2 %). In einigen Fällen muss das Blut in einer einfachen zweiten Operation entfernt werden.
• Infektion bei 1 von 50 Patienten (2 %). Bei Infektionen werden Antibiotika gegeben und die Wunde gesäubert.

Die Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen nach der Operation – ein Marker für die Schwere des Eingriffs – liegt trotz des höheren Patientenalters von 60–90 Jahren bei nur 2 von 1000 Patienten (0,2 %) *.

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt und dauert pro Segment etwa 30 bis 60 Minuten. Danach verbleibt der Patient unter Beobachtung etwa 4 Stunden im Aufwachraum, bevor er auf sein Zimmer zurückverlegt wird. In Begleitung einer Pflegekraft kann der Patient sofort aufstehen. Am Tag nach der Operation erfolgt eine Anleitung durch unsere Physiotherapeuten, die wenn möglich sofort mit der vollständigen Mobilisierung beginnen. Manchmal haben Patienten nach dem Eingriff noch lokale Wundschmerzen. Die Beinschmerzen sind allerdings bei 8 von 10 Patienten sofort nach der Operation verschwunden, so dass sie alleine laufen und Treppen steigen können und so rasch zur normalen Mobilität zurückfinden. Je nach Bedarf werden Schmerzmittel wie Paracetamol, Novalgin oder Ibuprofen verordnet. Im Normalfall gehen Patienten je nach Wunsch, häuslicher Unterstützung und Restschmerzen nach 2 bis 5 Tagen nach Hause. Eine anschliessende stationäre Rehabilitation in einer anderen Klinik ist normalerweise nicht notwendig.

Eine Verschraubung und Versteifung von Wirbeln ist normalerweise nicht notwendig. Die häufigste Stenose besteht aus einer reinen Einengung ohne sichtbare Instabilität der Wirbelsäule. In vielen Fällen wird die Operation unnötig vergrössert, weil man argumentiert, dass die Wirbelsäule am Ort der Stenose instabil werden kann. Das ist tatsächlich jedoch nur bei einer kleinen Minderheit der Patienten der Fall. Bei unseren Patienten mit Spinalkanalstenose mussten in einem Zeitraum von 5 Jahren nur 3 % nach einer minimalinvasiven Dekompression zusätzlich wegen einer Instabilität versteift werden *. Selbst bei einer Wirbelverschiebung, die nicht mehr als 3 mm bei Bewegungsaufnahme überschreitet, kann man auf eine primäre Versteifung verzichten *.

Gegen eine Versteifungsoperation spricht ausserdem die Tatsache, dass die benachbarten Wirbel stärker beansprucht werden und sich schneller abnutzen. Dies ist jedes Jahr bei 3–4 % der Patienten mit Versteifungsoperation der Fall. Etwa die Hälfte dieser Patienten muss als Folge erneut operiert werden. Diese Rate ist somit höher als die Häufigkeit einer Instabilität nach einer vorangegangenen minimalinvasiven Dekompressionsoperation.

Eine konservative Behandlung ist nur begrenzt wirksam, da ja die Beschwerden auf eine Kompression der Nervenwurzeln zurückzuführen sind. Rückenschule, Physiotherapie, ein Aktivitätskonzept, Schmerzmittel (Paracetamol, Antirheumatika, Flupirtin, Gabapentin), Triggerpunkt- oder Facetteninfiltration mit Lokalanästhetika und Corticosteroiden (Triamcinolon) – alle diese Massnahmen bessern den Zustand der Patienten nur kurzfristig und versagen meist schon nach kurzer Zeit. In der Regel ist eine operative Dekompression der eingeengten Nerven zur langfristigen Besserung der Beschwerden unumgänglich. Dies wurde auch in mehreren Studien wissenschaftlich belegt.

Interspinöser Spreizer

Ein weiteres minimalinvasives Verfahren besteht in der Implantation eines interspinösen Spreizers. Dieser wird zwischen zwei Dornenfortsätzen implantiert. Das Implantat zwingt das betroffene Segment in eine (unnatürliche) Vorwärtsbeugung, eine sogenannte Kyphose. Hierdurch soll sich der Innendurchmesser des Spinalkanals vergrössern. Dieses Verfahren ist allerdings von einer hohen Versagerrate im Langzeitverlauf gekennzeichnet und sollte nur als Ausnahme bei Patienten mit einem hohen allgemeinen Operationsrisiko eingesetzt werden. Es führt ausserdem mittelfristig zur verstärkten Abnutzung des darüber liegenden Wirbelsegments.

Instrumentierung und Fusion

Diese Fachwörter bezeichnen die Verschraubung und Versteifung eines Abschnitts der Wirbelsäule. Dazu zählen Eingriffe von vorne, der Seite und am häufigsten von hinten, letztere mit Implantation von mindestens 4 Schrauben in benachbarte Wirbel. Diese werden mit Titanstäben verbunden, bringen die Wirbel wieder in die korrekte Position und stabilisieren sie. Für eine dauerhafte Fusion sollte auch die Bandscheibe entfernt und durch ein Implantat (Spacer) ersetzt werden. Diese zusätzliche Abstützung verhindert die allmähliche Lockerung und das Brechen der Schrauben. Es gibt auch sogenannte dynamische Stabilisierungen, die aber erfahrungsgemäss ebenfalls mit der Zeit verknöchern und sich deshalb nicht durchgesetzt haben.

Das Einbringen von Schrauben und die Entfernung der Bandscheibe mit Fusion ist dann notwendig, wenn nach definierten Kriterien eine mobile Instabilität, ein sogenanntes instabiles Wirbelgleiten, im MRI-Bild sichtbar ist und die entsprechenden Symptome vorliegen. Dies betrifft allerdings nicht mehr als 5 % der Patienten. Im Zweifelsfall sollten sich Patienten eine zweite ärztliche Meinung einholen.