Operationen am Hirnstamm oder der Schädelbasis

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Bei Tumoroperationen am Hirnstamm und der Schädelbasis liegen wichtige Funktionszentren und die Hirnnerven auf engstem Raum zusammen. Daher sind spezialisierte Überwachungsverfahren in diesen Bereichen besonders entscheidend.

​Tumoroperation mit Mapping dreiteilig dargestellt: vor, während und nach dem Eingriff.
Tumoroperation mit Mapping. Links: Beispiel eines rechtsseitigen grossen Vestibularisschwannoms (Koos IV) mit Kompression des Hirnstamms. Mitte: Schematische Darstellung des kontinuierlichen dynamischen Mappings mit dem monopolaren Stimulationssauger zum kontinuierlichen Aufsuchen des Nervus facialis. Rechts: Postoperatives MRI mit minimen Tumorrest entlang des Nervus facialis, der komplett geschont wurde.

Wichtige Funktionen überwachen und schützen

Routineverfahren umfassen das Monitoring des freien Elektromyogramms (EMG) sowie der motorisch evozierten Potenziale (MEP) der von den Hirnnerven gesteuerten Muskeln, wie dem Nervus facialis, Nervus glossopharyngeus oder Nervus vagus  *,*. 

Auch die motorischen Hirnnerven können während der Operation lokalisiert werden (Mapping). 

So können wir in Echtzeit wichtige Funktionsareale aufsuchen. Bei Tumoren, die in der Tiefe liegen, suchen wir direkt die Oberfläche ab, um geeignete Eintrittsstellen zu finden und einen sicheren Zugang zum Tumor zu gewinnen.

​Dreiteilige Abbildung zur sicheren Tumorentfernung durch Suche nach einem Tumorzugang ohne Verletzung der Hirnnerven
​Sicherer Zugang zum Tumor. Links: Das MRI eines 5-jährigen Mädchens zeigt ein pilozytisches Astrozytom mitten im Hirnstamm (rot). Mitte: Während der Operation wird die Oberfläche des Hirnstamms abgesucht, um eine sichere Eintrittspforte zum Tumor zu finden (schwarzer Pfeil), ohne wichtige Funktionsbereiche der verschiedenen Hirnnerven zu verletzen (blaue, pinke und grüne Bereiche). Rechts: das postoperative Bild zeigt eine nahezu totale Tumorentfernung. Das Mädchen hat keine Schädigung der Hirnnerven nach dem Eingriff.

Ausser den motorischen Potenzialen (MEP) können wir auch sensible und sensorische Informationen überwachen mit Hilfe von somatosensibel evozierten Potenzialen (SEP), akustisch evozierten Potenzialen (AEP) oder visuell evozierten Potenzialen (VEP). 

Wir beteiligen uns ausserdem aktiv an der Entwicklung neuer Methoden für die Überwachung komplexerer neurophysiologischer Schaltkreise des Hirnstamms mit Hilfe von intraoperativem Monitoring von mono- und polysynaptischen Reflexen (wie der Blinkreflex *, der H-Reflex des Masseter-Kaumuskels * oder der laryngeale Adduktionsreflex *).

Eine Sonderform des Neuromonitorings steht beim Hemispasmus facialis zur Verfügung: Hier kann der Erfolg der Operation direkt durch die Lateral Spread Testung (LSR) des Nervus facialis (Gesichtsnervs) intraoperativ bestätigt werden *. Verschwinden die überreaktiven EMG-Antworten, ist der Patient geheilt.

​Operation eines Hemispasmus facialis mit Lateral Spread Testung (LSR)
Operation eines Hemispasmus facialis. Mitte: Bild aus dem Operationsmikroskop, welches zeigt, wie eine feine Teflonwatte zwischen eine Arterie (AICA) und den Nervus facialis gelegt wird. Dadurch wird der Gesichtsnerv nicht mehr gereizt. Es zeigt sich ein Verlust der überreaktiven Antworten im EMG links und rechts (mit rotem Pfeil markiert).

Referenzen

  1. Fernandez-Conejero I, Deletis V. Transcranial electrical stimulation and monitoring. Journal of neurosurgery 2014;120:291-292.

  2. Dong CC, Macdonald DB, Akagami R, et al. Intraoperative facial motor evoked potential monitoring with transcranial electrical stimulation during skull base surgery. Clinical neurophysiology. 2005;116:588-596.

  3. Deletis V, Urriza J, Ulkatan S, Fernandez-Conejero I, Lesser J, Misita D. The feasibility of recording blink reflexes under general anesthesia. Muscle & nerve. 2009;39:642-646.

  4. Ulkatan S, Jaramillo AM, Tellez MJ, Goodman RR, Deletis V. Feasibility of eliciting the H reflex in the masseter muscle in patients under general anesthesia. Clinical neurophysiology. 2017;128:123-127.

  5. Sinclair CF, Tellez MJ, Tapia OR, Ulkatan S, Deletis V. A novel methodology for assessing laryngeal and vagus nerve integrity in patients under general anesthesia. Clinical neurophysiology. 2017;128:1399-1405.

  6. Fernandez-Conejero I, Ulkatan S, Sen C, Deletis V. Intra-operative neurophysiology during microvascular decompression for hemifacial spasm. Clinical neurophysiology. 2012;123:78-83.