OPTIMISST-Protokoll

• eine schnellere Erholung unserer Patienten
• ein kürzerer Spitalaufenthalt
• ein höheres Mass an Patientenautonomie
• eine höhere Behandlungssicherheit
• eine gesteigerte Lebensqualität
• ein positiver Effekt auf die Tumorkontrolle
• eine verbesserte Lebenserwartung

Unser OPTIMISST-Protokoll umfasst 3 Stufen und optimiert die Behandlung vor, während und nach der Operation. Jeder Patient erhält nach Prüfung der individuellen Kriterien eine Optimierung aller für ihn massgeblichen Einflussfaktoren, also ein personalisiertes Resektions- und Überwachungskonzept.

Abhängig von den individuellen Risikofaktoren des Patienten sowie Lage und Grösse des Tumors wird für den Patienten ein persönlicher Behandlungsplan erstellt. Die einzelnen Schritte der stationären Behandlung sowie deren zeitliche Abfolge werden mit dem Patienten und seinen Angehörigen im Detail besprochen. Dazu gehören

• Vorbereitung, Beginn, Dauer der Operation
• genaue Operationsverfahren
• erwartete Besonderheiten beim Aufwachen aus der Narkose
• Aufenthalt auf der Intensivstation
• Rückkehr ins Zimmer
• Vollmobilisierung
• Planung von Entlassung
• Organisation einer Rehabilitation
• erwartete Dauer der Gewebeuntersuchung
• Zeitpunkt der Befundbesprechung
• Vorstellung im neuroonkologischen Tumor-Board

Die Wartezeit bis zur Operation wird kurzgehalten. Die Ernährung des Patienten wird geprüft, eventuell wird auf eine Immun-Ernährung (Immunonutrition) zur optimalen Vorbereitung auf die Operation umgestellt.

• frühe Einbeziehung und Aufklärung des Patienten
• Eintritt am Tag der Operation.
• Spezialshampoo zur Infektionsprophylaxe
• minimales Fasten, eventuell Ernährungsumstellung vor der Operation und Carboloading.
• spezielle Ernährung bei mehr als 10%igem Gewichtsverlust, einem BMI über 18,5, NRS > 3 oder Serumalbumin < 30 g/L.
• Ernährungsberatung nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)

Die Immunantwort des Körpers rückt immer stärker in den Mittelpunkt neuer Therapien. Wir führen zur Zeit eine Resdex-Studie durch, in der wir nachweisen wollen, dass eine Routinebehandlung nur selten die Gabe von Dexamethason (Cortison) erfordert. Dexamethason ist ein entzündungshemmender, immunsuppressiver Wirkstoff aus der Gruppe der Steroide. Die Gabe von Dexamethason vor der Operation ist zwar weit verbreitet, aber aus unserer Sicht nicht immer notwendig. Dexamethason hemmt die Immunantwort und hat auch andere Nebenwirkungen. Nach Möglichkeit sollte die Gabe von Dexamethason vor der Operation vermieden werden. Daten zeigen, dass Patienten länger leben, die ohne oder nur mit minimaler und kurzfristiger Dosis von Dexamethason behandelt werden *.

Wir beraten unsere Patienten zur Teilnahme an laufenden klinischen Studien – je nach Tumor und individuellen Voraussetzungen. Es ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass Patienten, die an klinischen Studien teilnehmen, die besten Ergebnisse in Bezug auf Lebensqualität und Behandlungserfolg zeigen.
Auf der internationalen Datenbank ClinicalTrials.gov finden Sie alle Hirntumor-Studien, die dort registriert sind.

Glioblastom-Studien

Astrozytom- und Oligodendrogliom-Studien

Die Haarrasur wird minimal gehalten. Wir bemühen uns auch um minimale Invasivität mit kleinstmöglicher Wunde. Abhängig von der Tumorlage führen wir auf Wunsch des Patienten eine Wachoperation mit lokaler Betäubung durch.

Zu den modernen Operationsprinzipien zählen auch Optimierung der Vorbereitungen und Narkoseeinleitung und andere Abläufe zur Verkürzung der Operationszeiten sowie unsere neurochirurgiespezifische Time-out-Checkliste.

Je nach Tumorlage, Grösse und Funktionsgefährdung durch die Lage des Tumors werden unterschiedliche technologische Verfahren bei der Operation eingesetzt:

• bildgestützte GPS-Navigation
• intraoperative Kernspintomografie
• 4 x 12-Kanal-Neuromonitoring
• motorisches Mapping und Monitoring
• Wachoperation
• intraoperativer Laser
• Operation mit Augmented Reality
• Kinevo mit 3 Fluoreszenzmodi (5-ALA-Fluoreszenz, ICG-Infrarot-Angiografie, Natrium-Fluorescein)
• spezialisierte Neuro-Intensivstation
• Ultraschall
• andere Technologien

Wir kombinieren intraoperative Fluoreszenz- und/oder MRI-Kontrolle während eines Eingriffs mit einer innovativen Überwachung von Hirnfunktionen zur Vermeidung von Defiziten und zur Maximierung der Resektion.

Das neurophysiologische High-End-Monitoring ist ein Schwerpunkt unserer Klinik, bei dem wir zu den weltweit führenden Zentren zählen und kontinuierlich neue Verfahren mit entwickeln. Wir haben am Inselspital ein spezielles «Bern-Konzept» des Neuromonitorings mit einem kontinuierlichen dynamischen Mapping zur Vermeidung von Lähmungen entwickelt.

Ausserdem nutzen wir:

• Wachoperationen zur Vermeidung von Sprachstörungen oder Störungen höherer Funktionen (Lesen, Musik, Orientierung usw.)
• Augmented Reality (Tracts, Kortex, Tumor etc.)
• Intraoperative Bildgebung als GPS-ähnliche Navigation zum Operationsziel
• Navigierte transkranielle Magnetstimulation (nTMS) vor der Operation
• andere Techniken

Wir verwenden eine Resektionstechnik strikt unterhalb der Pia mater mit minimaler Verödung von Gefässen im OP-Gebiet. Wir wollen so auch sehr kleine Durchblutungsstörungen vermeiden. Diese werden im MRI als Läsionen mit reduzierter DWI-Sequenz sichtbar. Normalerweise entstehen Rezidive häufiger in der unmittelbaren Umgebung eines Tumors. DWI-Läsionen begünstigen auch weiter entfernte Rezidive.

Hier wird versucht, alle Faktoren zu berücksichtigen, die die Belastung des Patienten reduzieren und die Erholung und Rückkehr zur (fast) normalen Lebensaktivität fördern.

• Postoperativ:
  • Frühmobilisierung am Operationstag
  • frühes Trinken, frühes Essen
  • personalisiertes Schmerzkonzept
  • standardisierte Thromboseprophylaxe
  • engmaschige Überwachung in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff zur Sofortreaktion bei einer der seltenen postoperativen Komplikationen (epileptischer Anfall, Blutung, Sonstiges), die mit einer Häufigkeit von ca. 2 % auftreten
• Rückkehr zur präoperativen Mobilität am 1. postoperativen Tag
• Frühes Duschen und Haare waschen am 3. Tag nach Operation
• Rasche Entlassung in Absprache mit dem Patienten und den Angehörigen, gegebenenfalls Organisation einer Unterstützung und Betreuung
• Flugreisen, Joggen und leichte sportliche Aktivitäten ab 7. Tag nach Operation, wenn der Patient sich gut fühlt

Wie bereits erwähnt, rückt die Immunantwort des Körpers immer stärker in den Mittelpunkt neuer Therapien, vor allem im Rahmen der Chemotherapie. Die Gabe von Dexamethason, einem entzündungshemmenden, immunsuppressiven Wirkstoff, ist nach Operationen und während der Bestrahlung weit verbreitet. Für den Langzeiterfolg ist der Einsatz von Dexamethason jedoch oft ungünstig und sollte vermieden werden.

Es gibt zahlreiche weitere Faktoren, die das Immunsystem beeinflussen:

• Negative Faktoren sind Rauchen, grösserer Alkoholkonsum, Extremsport, Stress und Dauerfasten.
• Positive Faktoren sind ein gesunder Lebensstil, allgemeine körperliche und geistige Aktivität sowie Arbeit und Struktur in der Tagesplanung.

Hier ist uns wichtig, dem Patienten eine schon vertraute, persönliche Kontaktperson als Ansprechpartner und Koordinator für weitere Nachkontrollen zur Seite zu stellen. Ausserdem sind hier zu nennen die Anpassung von Medikamenten, Ernährung und Aktivitäten und – wenn immer möglich – die Vermeidung von Dexamethason auch während einer Strahlentherapie.

Weitere Faktoren sind:

• Umstellung von Keppra auf Lamotrigin mit weniger stimmungsbeeinträchtigenden Nebenwirkungen
• Beratung über Keto-Ernährung auf Wunsch des Patienten
• Information über Novo-TTF als neue Therapieform
• eine komplementärmedizinische Therapieberatung am Institut für Komplementäre und Integrative Medizin auf dem Inselareal

Ein postoperatives MRI zur Kontrolle erfolgt innerhalb von 24–48 Stunden. Ein eventuell verbliebener Resttumor wird sofort nachoperiert. Anschliessend erfolgen MRI- und PET-Verlaufskontrollen. Ein Rezidiv wird operativ oder beispielsweise per Laser-Thermotherapie entfernt.

Da im Hirn nicht mit einem Sicherheitsrand im Zentimeterbereich Gewebe reseziert werden kann, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 10 %, dass ein minimaler, jedoch im MRI sichtbarer Tumorrest verbleibt. Wir streben eine sofortige (< 72 h) Nachresektion eines Tumorrests an, da durch die frische Operation der Zugang in wenigen Minuten ohne zusätzliche Freilegung möglich ist. Wird im Verlauf ein verdächtiger Herd gesehen, wird die Operation (offen, minimalinvasiv oder beispielsweise als laserinduzierte Thermotherapie) ohne Zeitverlust durchgeführt, um zu verhindern, dass der Tumor exponentiell wächst und Zellen streut.

Um frühzeitig zu sehen, welche Behandlungsoptionen über die Standardtherapie hinaus möglich sind, wird vom Tumor eine genetische Analyse sowie zusätzlich ein Methylierungs-Classifyer erstellt. Genetische Analysen und Methylierungsanalysen können helfen, einen Hirntumor besser einzuordnen und bei bestimmten Mutationsmustern eine gezielte, möglicherweise seltene Chemotherapie zu finden.

Ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung und moderater sportlicher Betätigung sowie Rauchverzicht haben einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität und den Krankheitsverlauf der Patienten.

• 5 Portionen Früchte oder Gemüse pro Tag
• Optimierung des Körpergewichts
• leichter bis moderater Sport für 30–45 Minuten an 2–5 Tagen pro Woche
• kein hochintensiver Sport über 1 Stunde
• physikalische Therapie
• Verringerung von Begleiterkrankungen
• und anderes mehr

Alle diese Massnahmen wirken sich günstig auf Befinden, Lebensqualität und Immunsystem der Patienten aus.