Rupturiertes Aneurysma und Subarachnoidalblutung

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Eine Subarachnoidalblutung ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der eintritt, wenn ein Aneurysma der Hirnarterien reisst. Mit einer Häufigkeit von 10:100 000 trifft es meist Menschen im Alter von 40–60 Jahren. Bei der Ruptur des Aneurysmas kommt es zum schlagartigen Einströmen von arteriellem Blut in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum zwischen Gehirn und Schädelbasis und zum akuten Anstieg des Hirndrucks.

Welche Risikofaktoren gibt es?

Als Risikofaktoren für ein Aneurysma gelten Bluthochdruck, Rauchen und Alkohlmissbrauch. In seltenen Fällen besteht auch eine familiäre Häufung von Aneurysmen aufgrund einer genetischen Disposition.

Was sind die typischen Symptome einer Subarachnoidalblutung?

Das Hauptsymptom ist der schlagartig auftretende, heftige Vernichtungskopfschmerz oder auch englisch thunderclap headache (Donnerschlagkopfschmerz). Die Schmerzen treten im ganzen Kopf auf und können in Nacken und Rücken ausstrahlen. In schweren Fällen treten nur Sekunden später eine Bewusstlosigkeit oder ein Krampfanfall auf. Zusätzlich können variable neurologische Symptome wie Sprachstörungen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Doppelbilder auftreten.

Welche Untersuchungen werden bei uns durchgeführt?

Zunächst erfolgt eine notfallmässige kranielle Bildgebung mittels Computertomografie (CT) inklusive Gefässdarstellung oder seltener auch eine Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging). Bei Patienten mit Bewusstseinsstörung und reduzierter Wachheit oder intubierten Patienten wird nach Bestätigung der Diagnose eine externe Ventrikeldrainage zur Ableitung von Liquor und Reduktion des erhöhten intrakraniellen Drucks angelegt. Innerhalb von 24 Stunden führen wir eine zerebrale Katheterangiografie durch, um den Blutungsort präzise zu lokalisieren. Ein interdisziplinäres, spezialisiertes Team aus Neurochirurgen und Neuroradiologen entscheidet dann, wie das Aneurysma behandelt und eine Rezidivblutung vermieden werden kann: durch einen endovaskulären Aneurysmaverschluss (Coiling) oder eine mikrochirurgische Operation (Clipping oder Klippung).

Bei Patienten mit typischen Symptomen aber fehlendem Nachweis von Blut im Notfall-CT oder -MRI wird zur weiteren Diagnostik eine Lumbalpunktion durchgeführt. Diese erfolgt typischerweise 18–24 Stunden nach dem Auftreten der Kopfschmerzen. Dabei wird geprüft, ob der Liquor blutig oder nach Zentrifugation xantochrom (rosa, rotbraun oder gelb) ist und ob sich Siderophagen nachweisen lassen. Dies sind Hinweise auf Einblutungen im Gehirn. Bei positivem Liquorbefund erfolgt ebenfalls eine zerebrale Katheterangiografie.

Wie sieht die weitere Behandlung aus?

Nach der Aneurysmaausschaltung werden unsere Patienten engmaschig auf der Intensivstation oder der neurochirurgischen-neurologischen Intermediate Care Unit überwacht, da sich die grossen Hirngefässe mit Blutkontakt im Subarachnoidalraum regelmässig nach 3–7 Tagen zu verengen beginnen. Dieser sogenannt Gefässspasmus oder Vasospasmus birgt das Risiko für eine neurologische Verschlechterung durch Hirninfarkte. Hirninfarkte treten bei ca. 10–20 % aller Patienten auf. Es erfolgt eine medikamentöse Prophylaxe mit dem Calciumantagonisten Nimodipin sowie ein spezielles engmaschiges, klinisches, apparatives und hämodynamisches Monitoring durch speziell geschultes Personal. Oft besteht zusätzlich eine gestörte Liquorzirkulation und/oder -resorption. Diese Patienten benötigen eine externe Ventrikeldrainage oder eine lumbale Liquordrainage.

Patienten, die Anzeichen für einen schweren zerebralen Gefässspasmus oder Hirninfarkt entwickeln, werden nach einem Stufenschema mit induzierter Hypertonie durch Gabe von Volumen und Noradrenalin (sog. Triple-H-Therapie) sowie bei andauernden Symptomen durch intraarterielle Gabe von Nimodipin oder einer Ballonangioplastie behandelt. Der Gefässspasmus löst sich nach ca. 2 Wochen.

Wie ist die Prognose?

Bis zu 15 % aller Subarachnoidalblutungen verlaufen bereits in den ersten Stunden tödlich. Überlebt der Patient die Blutung, bleibt trotzdem bei mehr als der Hälfte der Betroffenen eine dauerhafte Behinderung. Für Patienten mit nur geringen Beschwerden ist die Prognose gut, wenn sie unverzüglich in ein spezialisiertes Behandlungszentrum gebracht werden.

Unsere Erfahrungen am Inselspital

Am Inselspital werden Patienten mit Subarachnoidalblutung von einem interdiziplinären, hochspezialisierten Team der Universitätskliniken für Neurochirurgie, Neuroradiologie und Intensivmedizin betreut. Die optimale Behandlung von Aneurysmen sowie die Therapie von Gefässspasmen gehören zu den grossen Forschungsschwerpunkten am Inselspital.

Weiterführende Literatur

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